我是不是耐药了？一个组合正常情况下能吃几年啊？

「李姐，我上药2个月了，原来一直头晕、失眠，最近突然好了，我是不是耐药了？」
「我上药前CD4是19个，现在一年多了，CD4只有120，病毒载量检测不到，我需要做耐药检查吗？」
「我上药前CD4有400多，怎么上药半年了，这一次的检查CD4不升反降，只有个216，怎么办」
「老师，我上药的时候小四是446，上药一个月之后检查是626。然后过来一年检查小四只有298了，值得一提的是，我最后一次检查是和我一起检查的三个病友全部小四降低了一半以上。626的降到298，534的降到160，398的降低到190。我们是同一个医生抽血化验的。其它体检结果都没有异常，就小四降的太离谱了。」
「李老师，一个组合正常情况下能吃几年啊」

问题一：不是耐药，是你适应了副作用，副作用和治疗作用不是一回事。有开始上药就一点副作用没有的，治疗作用一样很好。
问题二：病毒载量检测不到，发生耐药的可能性几乎没有，你属于免疫重建不良，一般上药的CD4比较低的患者更容易出现，这也是早发现早治疗的原因之一。
问题三：你这种情况需要充分重视，建议自费做病载和耐药看看。
问题四：普遍出现这种情况，就是实验过程的问题啦（比如样本的采集运输储存实验过程，实验仪器等），不用担心。
问题五：  事实上，只要病毒载量在服药6个月后长期维持在不可检测的水平（小于50），即能说明药物有效。 到底能维持多久？这和自我依从性，以及是否在期间感染耐药的病毒有关。 任何用年数推算一个组合能服多久的说法都是欠客观的。

什么是耐药

耐药又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的治疗作用就明显下降。
最常见的耐药应该是抗生素的耐药，比如青霉素耐药，在我小时候看的抗日的电影里，“盘尼西林”就是青霉素，简直就是神药，严重感染持续高烧的战士，打上盘尼西林，几天又回到战场。而现在，因为抗生素的滥用，青霉素的治疗效果已经大打折扣，使用的剂量大效果不如从前，这里面很重要的就是发生可耐药。
HIV病毒的耐药

HIV病毒的耐药性是指病毒发生变异，而对抗病毒的药物敏感性降低。
原发耐药指的是在抗病毒治疗之前就发生耐药；
继发耐药是指抗病毒治疗后，在药物压力下诱导产生的耐药
原发耐药
原因一：传染你的人是已经耐药的感染者，你被感染，就直接是耐药的。
原因二：感染后，病毒每天约10亿到100亿个新病毒产生，HIV病毒变异性非常高，导致新病毒株不断产生，即使不上药，也有可能产生耐药的变异株。
继发耐药
上药后病毒面临药物的压力，总想着制造出不受药物控制的病毒。按时吃药，每天复制的病毒数量很少，发生变异的病毒很少，就不容易发生耐药；一旦不按时吃药，血药浓度低至到不能完全抑制病毒复制，病毒就有了可乘之机，借机制造出耐药的变异病毒，这些病毒不再受药物的控制，这样的病毒累积到一定程度，就发生了耐药。

耐药是必然发生的吗？

耐药不是必然发生的。理论上，只要病毒载量永远被控制到很低的水平，比如50以下，就不会发生耐药。临床上发生耐药，主要的原因是没有好好吃药（迟服、漏服、断服或者吃错），当然，偶尔一次，不用过度担心。当然也还有其他原因，比如药物吸收不好，药物存储不当等。

怎样发现自己耐药了？

耐药检测方法的种类
HIV耐药检测可采用基因型和表型两种方法。表型耐药检测要求较高，一般的机构不能完成，较难普及。我了解的目前可以对HIV患者提供耐药检测的只有北京佑安、协和、地坛，郑州六院、哈尔滨医科大学附属第四医院、中国医科大学附属第一医院、重庆公卫、上海公卫、云南省传染病专科医院(艾滋病关爱中心)、南宁市第四人民医院和广州八院，如您还知道其他的医院，请给我留言。检测结果需要20天左右，如果检测出耐药，需要由专业的医生判断。
什么时候做耐药检测
1、上药前：推荐有条件的患者上药前做耐药检测，以排除感染的就是耐药毒株，有助于选择没有耐药的药物组成你的治疗方案，从而获得好的治疗效果。好在大部分感染者没有耐药，如果上药前没有做耐药，可以根据上药后的CD4和病载推测是否需要做耐药检测。
2、上药后：对于上药后CD4下降到治疗前的水平或者持续低于100，或者CD4下降到上药后峰值的一半以下，比如上药前是200，经过治疗上升到400.又下降到300以下，应该做病载。上药一年，病载大于1000应进行耐药检测，以判断是否发生耐药以及对哪种药物耐药，从而指导选择有活性的抗HIV药物进行后续治疗。对于HIV RNA为500-1000copies／ml的患者，考虑用超敏办法检测耐药。
3、上药后的耐药检测，要在患者仍在服药状态或者停药1个月内采集标本。
不同药物的耐药基因屏障
病毒对不同药物产生耐药的难度大小不一样，病载获得足够关键位点的突变而对特定药物发生耐药。有的一个位点突变就会耐药，比如拉米夫定、恩曲他滨、阿巴卡韦和奈韦、替诺，称为低基因屏障药物。而奇多夫定、司他夫定和克力芝不容易耐药，称为高基因屏障药物。DTG的耐药屏障比艾生特高。
发生耐药后怎么办？

尽早换药
如果不换药，病毒反弹，CD4下降，不及时处理可能会发生机会性感染。耐药后不处理，时间长了，可能没有用过的药物也会产生耐药。比如，原来服用齐拉依的，如果奇多耐药了，尽快换成替诺。奇多有6个耐药的位点，一开始可能只有1-2个位点耐药，时间长了，超过3个位点耐药，替诺也会跟着耐药。
没有药可以换怎么办
1、不能停药，同时争取早一点换药。停药会导致病情加重。
2、拉米耐药，可以让HIV病毒的毒力下降，同时奇多奈韦的效果增加，所以拉米耐药后可以继续使用。
3、一线药耐药后，二线药也是免费的。
4、免费药都耐药了，还有其他药物可选，比如艾博卫泰、DTG。

怎样减少耐药？

按时吃药
如果本身耐药，通过耐药检测找出适合你的方案，务必按时服药，将病毒载量牢牢的控制到检测不出来，减少发生基因突变的可能，不能给病毒任何死灰复燃的机会。否则一线二线都耐药了，只能吃自费药了。
安全性行为
感染后性行为还是要使用安全套，不是为了别人，而是为了保护自己。假如和一个已经耐药的感染者发生了无保护的性行为，你就有可能通过交叉感染耐药毒株。

附：可以进行耐药检测的医院表

耐药检测的医院.doc

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感谢白桦林全国联盟的整理
全国9个省区的11家抗病毒治疗定点医院可以提供耐药检测，部分医院由于受制于物价许可的问题，因此没有能够开展收费检查的项目，而只能免费面向本医院随访病人进行相关检测。能够提供患者自费检测的共7家医院。

各医院定价差异很大，是因为耐药检测方法的不同。耐药检测的方法目前主要是基因型测序检测方法和表型耐药检测，后者的精准度要更高，检测也更加全面。
各地对已经进行抗病毒治疗半年以上的患者，每年提供一次免费的病毒载量检测，对其中依然大于1000以上的患者进行耐药检测，但受制于相关检测资源的匮乏，检测周期异常缓慢，很多地区需要等待半年甚至更长才能得到结果，而耐药随着时间的推移其实会逐渐从单一药物耐药或低度耐药逐渐演化为多发耐药。及时发现耐药，及时换药，非常有必要。

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