什么时候做HIV耐药检测适合？
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高翔时间：
2022-07-14 14:45:58点击：
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什么样的感染者适合看这篇文章？
这篇文章适合服药1至5年的感染者和刚刚感染、准备服药的新发感染者。世界卫生组织发布了2021年《艾滋病毒耐药性报告》，报告指出，随着艾滋病毒药物使用的不断增加，导致近年来艾滋病毒耐药性水平不断上升。《中国艾滋病诊疗指南（2021版）》指出，中国部分区域已远超过WHO的对于耐药的5%的警戒线，遏制HIV耐药已成为防治HIV的重要任务。中国HIV耐药形势严峻，原发耐药不断上升。2017年，上海发现原发耐药率高达17.4% 男男性行为人群中原发患者耐药率高达33%。其中非核苷类逆转录酶抑制剂耐药率16.4%，显著高于蛋白酶抑制剂0.6%与核苷类逆转录酶抑制剂的4.7%。在出现原发耐药的人群中72.7%仅表现为对单一的药物类别耐药突变，27.3%同时携带多种类型耐药的突变。“我上药三年了，每日按时吃药，病毒载量检测不到了，但小四老是上不去，一直在146、188、216左右。”接受抗病毒治疗三年体内的HIV病毒载量已经检测不到，但CD4+T淋巴细胞数量上不去，这种情况属于免疫重建不良，此时不适合做耐药检测。因为耐药检测的前提是体内的HIV病载还可以检测到，且至少＞400拷贝/ml。根据描述，服药三年，而且服药依从性良好，但CD4+T淋巴细胞回升不佳，可以咨询有经验的医生，必要时可考虑调整治疗方案。1、病载反弹。这是最明显的指标，打比方原来病载已经检测不到，又按时吃药，但是病载重新上升，高于 1000拷贝 /ml。或者经规范治疗，病毒载量没有明显控制；2、 CD4细胞明显下降。CD4+T淋巴细胞也是耐药的参考指标之一，打比方 CD4+T淋巴细胞水平已经达到或接近正常水平，半年后检测发现 CD4+T淋巴细胞大幅下降（超过 30%）。国家每年会提供 1次免费的 CD4+T淋巴细胞检测和 1次的免费病毒载量检测，通过以上检测结果可以观察耐药情况 。传播性耐药是指在从未接触过抗病毒药物的病人检测到的耐药，也就是说直接感染了药物HIV，是原发性耐药的主要原因。治疗前耐药是指在未接触过抗病毒药物的病人、之前暴露过抗病毒药物的病人或之前治疗过的病人，初始或再次治疗前检测到的耐药。治疗前耐药也可能是在感染之前暴露于抗病毒药物，比如使用母婴阻断、PEP、PrEP、抗乙肝药物等而获得。继发性耐药：抗病毒治疗过程中，在药物存在情况下，HIV复制过程中产生的耐药。常见原因有药物依从性差、药物吸收不佳、药物相互作用、晚治疗及无保护性行为等。特别是那种今晚8点钟吃药，明晚11点钟吃药的情况，不能完全抑制HIV复制繁殖，HIV耐药突变株被筛选出来并逐渐积累、增多，从而产生继发性耐药。根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（四版）》给出的意见：所有接受抗病毒治疗满12个月、病毒载量>1000拷贝/ml的HIV感染者，在准备更换治疗方案前进行耐药检测；对于治疗满12个月，病毒载量在500-1000拷贝/ml之间的HIV感染者，也可以考虑使用超敏方法检测耐药。如果条件许可（即是当地有开展耐药检测的机构，自己也有经济能力）的情况，最好在抗病毒治疗前做耐药检测。病毒载量检测不到，证明你对于你现在服用的组合不耐药，不用做耐药检测。对病毒学失败病人进行耐药检测，要在病人仍在服药状态或停药1个月之内采集标本。为什么要求“在服药状态或停药1个月之内”做耐药检测，因为在抗病毒治疗期间，体内的血药浓度较高，免疫力尚好，病毒的复制速度受到抑制，产生的变异毒株数量相对较少，检测结果更准确。如果在停药后检测，体内的血药浓度迅速降低，病毒复制速度加快，新的子代病毒会感染更多的CD4+T淋巴细胞，使免疫力下降，而在快速的复制过程中导致变异株的数量、种类均增多。如果此时做耐药检测，结果可能是对几乎所有的药物都耐药，最终导致“无药可用”的境况。因此，建议最好是在治疗期间做耐药检测。基因型耐药检测均要求1000拷贝/mL以上或2000拷贝/mL以上的病载量，此时准确率会更高。1、感染了耐药毒株。在治疗开始前已经感染了耐药HIV毒株，随着时间的推移，在抗病毒药物的压力下，绝大多数的HIV被抑制，在体内苟且偷生的变异病毒伺机破坏，攻击CD4+T淋巴细胞，进而引起耐药。2、服药依从性差。包括漏服、迟服、减量或停药等。根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》要求，服药依从性要达到 95%以上（也就是说每月漏服药物不超过 2次）才能最大程度地减少耐药的发生。漏服、迟服或停药，体内的病毒在忽高忽低的血药浓度下容易发生基因变异，诱发耐药。3、对药物的吸收不佳。常见的原因为腹泻、呕吐等导致药物被迅速排出肠道，从而影响药物吸收（如果在服药后 2小时内发生呕吐，应尽快补服一剂）。或者没有按照药物的饮食要求，例如使用捷扶康的患者没有随餐服药。或者本身虚弱或并发其它胃肠道疾病，导致的药物吸收不佳。还有就是药物储存不当造成药物失效，比如存放在潮湿、高温、日照处等。4、药物相互影响。某些食物、药物会影响抗病毒药物的血药浓度波动，比如复合维生素、抗酸剂（如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等）、西柚汁等，使用这些食物或药物时尽量错开 3-6小时以上，减少相互影响。比如捷扶康，含有的艾维雷韦容易与多价金属阳离子发生络合形成不溶物而影响吸收，导致药物血浓度下降。5、晚治疗。由于没有定期进行 HIV检测，或明知 HIV阳性却拒不治疗，潜伏体内的病毒库快速激活、繁殖，而高速繁殖中产生大量的变异毒株。所以，越早发现，越早治疗，就能越早控制病毒复制，病毒库规模越小，发生耐药的机会越小。6、不安全的性行为。由于HIV分多种亚型，可以说每个患者的亚型都不一样。如果持续发生无保护性行为或静脉吸毒等，面临交叉感染的风险，甚至导致耐药。或者直接感染了耐药毒株，导致耐药。再者，无保护性行为还可能感染梅毒、淋病、尖锐湿疣、乙肝以及丙肝等性病。综述耐药检测并不是任何时候都可以做的，要看时机，看病载。理论上，只要病毒载量一直控制到低水平（50拷贝/ml以下），一般不会发生耐药。假如经过耐药检测确定耐药后，要第一时间到治疗医院与主诊医生说明情况，由主诊医生进行评估，必要时调整治疗方案。如果对替诺福韦耐药，那么含有丙酚替诺福韦（替诺福韦二代）的捷夫康、必妥维、可西他夫也不能用.如果对拉米夫定耐药，那么含有拉米夫定的捷夫康、绥美凯及含有有恩曲他滨（同一类药）的必妥维、可西他夫需要医生评估是否还可以用。如果对依非韦伦耐药，可能“替拉依”组合全线耐药，因为依非韦伦是这个组合里耐药屏障最高的药。此时可以选择整合酶抑制剂 +蛋白酶抑制剂的组合，例如多替拉韦 +克力芝 +拉米夫定，但必须经专业医生评估。
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