药物副作用太大, 我想换新药, 应该怎么换?

总原则:病毒抑制患者更换抗病毒方案时,应从抗病毒药物的不良反应､长期的安全性､药物可及性､未来药物储备､药物间相互作用,以及患者的经济条件､服药耐受性和治疗依从性几个方面考虑｡若患者已有骨质疏松或肾功能损害,或正(将)要使用抗乙肝病毒药物､抗丙肝病毒药物､抗结核药､抗真菌药､降糖药､降脂药､肿瘤化学治疗药物､抑酸剂､避孕药､美沙酮､中草药､酒精类饮品或某些食物时,需考虑药物间相互作用,必要时进行药物更换或剂量调整[1]｡围产期患者药物转换方案,应以维持病毒抑制为基础,至少包括一种具有高胎盘渗透性的核苷酸类,同时兼顾安全性和不良反应小的特点｡部分二联疗法也可作为病毒抑制患者更换方案的选择,从而简化治疗,提高患者的依从性[1,4]｡

抗逆转录病毒药物可出现多种不良反应[5],包括骨髓抑制(齐多夫定多见),肝损害(以奈韦拉平、依非韦伦 较为常见,蛋白酶抑制剂等亦可出现),高脂血症和高甘油三酯血症(依非韦伦和克力芝较常见),皮疹(奈韦拉平 和依非韦伦 较常见),神经系统毒性如头晕､失眠,以及精神症状如焦虑､抑郁或精神错乱等(最常见于依非韦伦),肾小管毒性(替诺福韦多见),乳酸型酸中毒(常见于核苷酸类),消化道症状(克力芝所致腹泻)以及高敏反应(阿巴卡韦超敏反应)等,导致药物不能耐受,为维持抗病毒治疗,需要更换抗病毒方案｡

推荐意见7:核苷酸类药物出现不良反应可以更换为同类其他该不良反应相对较小的药物｡含齐多夫定方案出现骨髓抑制表现可以更换为替诺福韦、丙酚替诺福韦､或者阿巴卡韦(HLA-B5701 基因阴性);替诺福韦 出现肾功能损害､骨密度下降更换为丙酚替诺福韦[6]､阿巴卡韦(HLA-B5701基因阴性)或者齐多夫定;阿巴卡韦 出现超敏反应､心梗或心梗高风险因素,更换为替诺福韦、丙酚替诺福韦或者齐多夫定｡

推荐意见8:非核苷酸类药物出现不良反应可以更换为同类该不良反应相对较小的药物或其他类药物｡含依非韦伦方案者出现神经系统毒性或精神症状等不缓解或缓解不明显,或中重度肝损､皮疹等,可考虑将依非韦伦600mg减量至400mg口服;如减少剂量无效,可用克力芝替代;有经济条件患者可以选择更换为利匹韦林[7]或整合酶抑制剂｡含奈韦拉平方案出现中重度肝损､皮疹等,更换为其他非核苷酸类药物 如利匹韦林､蛋白酶抑制剂如克力芝或达芦那韦/考比司他[darunavir,DRV/cobicistat(c)]､整合酶抑制剂类[多替拉韦DTG､拉替拉韦RAL､埃替拉韦/考比司他(EVG/cobicistat(c)][8]或融合抑制剂如艾博卫泰｡

推荐意见9:蛋白酶抑制剂类药物克力芝出现难以耐受的腹泻､顽固性高脂血症,同类可以更换为达芦那韦/考比司它,其他类可更换为整合酶抑制剂或融合抑制剂如艾博卫泰;确保无非核苷酸类耐药情况下,可以考虑更换为利匹韦林｡

推荐意见10:整合酶抑制剂类药物拉替拉韦RAL 出现横纹肌溶解､肌病或肌痛,可换用蛋白酶抑制剂;多替拉韦DTG 出现皮疹､肝毒性､超敏反应或中枢神经系统不良反应等,可以更换为蛋白酶抑制剂或其他整合酶抑制剂;以上情况在无非核苷酸类药物耐药情况下亦可考虑更换为利匹韦林｡

推荐意见11:当替诺福韦TDF､齐多夫定AZT､阿巴卡韦ABC,以及丙酚替诺福韦TAF均不能耐受其不良反应或不可及时,亦可选择简化治疗方案,包括多替拉韦DTG 联合利匹韦林RPV[9],拉米夫定3TC 联合蛋白酶抑制剂PI(克力芝LPV/r或达芦那韦DRV/c)[10],拉米夫定3TC 联合多替拉韦DTG[11],整合酶抑制剂INSTI(拉替拉韦RAL 或多替拉韦DTG)联合蛋白酶抑制剂PI(克力芝LPV/r 或达芦那韦DRV/c)[12]或克力芝LPV/r联合艾博卫泰ABT｡

推荐意见12:病毒学持续抑制后的转化治疗｡为减少药片数量和(或)给药频率,可选择简化治疗方案｡克力芝LPV/r 更换为达芦那韦DRV/c､整合酶抑制剂INSTIs(多替拉韦DTG 或埃替拉韦EVG/c)或利匹韦林RPV(确定无非核苷酸类NNRTI耐药)｡也可经过评估后,转换为单片复方制剂如多替阿巴拉米（绥美凯）(ABC/3TC/DTG)或艾考恩丙替(TAF/FTC/EVG/c)（捷扶康）