科普|两个HIV感染者无套会导致危
服用依非出现早醒多梦要警惕抑郁
中国几万例HIV检测数据告诉了耐
服用替诺福韦的HIV/HBV合并感染
HIV依从性及药物副作用及相关检
与TAF比，旧版替诺不易导致体重增
耐药，一个令人头痛的难题。这个问题有多可怕？
据WHO介绍，有一个组织审查了59个国家12,000个诊所的数据，平均20％的人已接受治疗，在持续治疗的人中，竟有近三分之一的人未能实现预计中的病载抑制！在未来五年内，耐药性HIV病毒株可能会导致多达425,000人死亡，另外还有30万例新感染。
全面认识耐药
到底什么是HIV耐药？
简单来说，HIV耐药就是指，尽管抗逆转录病毒药物一直在杀灭HIV，但它在体内的繁殖和侵害能力却不断增加。
HIV在人类细胞内的复制依赖许多酶和蛋白质，包括gp41，这是一种可以令HIV找到CD4细胞并感染它们的武器。由于HIV复制速度非常快，突变就很常见，而耐药性正是由于病毒遗传结构的突变引起的。这些突变随后导致某些蛋白质的变化，最常见的是帮助HIV繁殖（复制）的酶。当使用抗艾药物后，HIV的许多突变可以使病毒出现各类生存优势，因为这些突变可以阻止药物对抗其旨在靶向的HIV酶。
突变可能发生在HIV的下列酶系，并导致出现耐药：
HIV耐药是如何发生？
HIV耐药突变可能出现在治疗之前和治疗期间，这到底是怎么回事？
传播性耐药的HIV（原发性耐药）
当一名HIV阳性患者对正在服用的抗艾药物中的一种或多种产生耐药时，同时与别人发生无保护的性行为或共用针具等，则可能把自身的HIV耐药突变病毒株传染给别人。这种原发性耐药的问题已经越来越多见。
治疗期间耐药（继发性耐药）
即使在治疗开始之前感染了没有耐药突变的野生型HIV，但随着时间推移遗传突变仍有可能发生，最终导致体内出现大量混合类型的病毒株。这些变异株可部分或完全地某一种药物耐药，这就是为什么不应该使用一种药物治疗（单一疗法）。联合抗逆转录病毒疗法启动后不久，野生型病毒的数量就会急剧下降，一旦坚持服药至病载检测不到水平，病毒会被完全抑制。
然而，在这个服药的过程中（例如依从性不好），如果病毒数量并没有下降并保持在检测不到水平，即出现“低病毒血症”，HIV可以继续突变并不断复制，又出现其他突变。一旦HIV累积了足够的突变，就会导致交叉耐药。这意味着HIV对一种药物的耐药可以自动变成对同一类别的其他药物都耐药。例如，如果您使用含有NNRTI的依非韦仑药物方案，并且出现耐药，那么即使没有服用过，您也会对同为NNRTI类的奈韦拉平也耐药。
耐药株是可以传染的！ 导致治疗期间耐药的因素 抗逆转录病毒治疗其实有一个“黄金法则”，则病毒载量在治疗时越低（最好是检测不到的水平），病毒越不可能再生和突变，而强大的药物方案是保证病载达到检测不到水平的最有效方法，并延迟和抑制其发生突变。 不幸的是，有一些因素妨碍了强大的药物方案发挥力量： 治疗依从性差：包括中断、误服、漏服以及延迟服药，总之没有达到95%以上依从性的患者都有耐药风险。研究表明，60%-90%依从性的患者其耐药风险最高！ 对药物的吸收不佳：抗艾药物不仅要按时按量服，还需要有效被吸收进入血液。如果血液中的药物浓度过低，就会导致HIV复制和耐药突变的积累。某些药物有饮食要求，因为会影响吸收。一些感染者也可能因为感染腹泻和呕吐，导致抗艾药物被迅速排出肠道并影响吸收。这也是为什么有些患者依从性达100%却还是出现耐药的原因之一。 药物之间相互作用：由于感染者机会性感染和并发症较多，难免同时合并其他疾病因此需要同时服用几种药物。药物与药物之间的相互作用，包括吸收与分布、代谢和排泄等，都会影响抗逆转录病毒治疗方案的疗效。 如何知道自己是否耐药？ 病毒载量是评估治疗方案是否有效的最佳工具之一。病载达到检测不到的水平就意味着治疗方案效果非常好。如果治疗方案效果不好，病毒载量可以出现以下情况： 新的治疗方案启动后1年仍无法达到检测不到的水平； 病载从检测不到升至可检测得到（注意“blip”通常不代表方案疗效不佳）； 即使按要求服药，病载依然持续增加。 因此，请您务必按照医生的指示，定期复诊检查，监测病载水平。然而病载水平却无法解析药物无效或效果不好的原因。这时您需要耐药检测以确定体内的病毒是否出现耐药，从而帮助医生为您重新选择更合适的药物方案。 何时做耐药检测？ 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（四版）建议： 在有条件的地方，对所有接受抗病毒治疗满12个月、病毒载量>1000copies/ml的HIV感染者，在准备更换治疗方案前进行耐药检测。（如果没有发现耐药，问题可能是依从性差、吸收困难或药物间相互作用，在发展为耐药之前尽快纠正这些问题；如果发现耐药，根据检测结果确定新的治疗方案） 在没有条件的地方，在可进行病毒载量检测时，对VL>1000copies/ml的患者，在确定依从性良好、两次VL>1000copies/ml的情况下，建议更换二线药物； 对于怀孕的妇女，如果已经开展了治疗但病载未能获得完全抑制，建议做耐药检测；如果还没有开展治疗，则在治疗以前做耐药检测。 目前我国的耐药检测方法有基因型和表型，主要问题是病载低于500-1000copies/ml，往往无法进行耐药检测。更灵敏的检测方法正在研制中。 耐药，怎么应付？ 了解有关艾滋病治疗的所有信息，若您知道的越多，就越容易避免耐药。 珍惜首次药物方案的治疗。第一次接触的治疗方案是获得完全病毒抑制和预防耐药的最佳机会。 在病载没有获得六个月以上的完全抑制（检测不到）时，任何性行为都需要做好安全措施，强烈建议戴安全套，以预防传播性耐药。 切换治疗时，选择最有效的新方案。高基因屏障的药物相对较难产生耐药。 良好的依从性，请务必按照医生的叮嘱服药，不中断不漏服不延误服药，注意食物限制和服用其他药物的问题。 和医生沟通好，了解如何正确处理药物副作用，及时向医生报告任何问题。 及时复诊，监测治疗效果。复诊会检测病载水平和其他实验室指标，有助于及早发现问题。通常病载增加或难以达到检测不到的水平，可能是出现耐药的第一个迹象。 确认出现耐药后，最好尽快换药，避免诱发交叉耐药。 一线药耐药后，还有免费的二线药，还有其他药物可选，比如艾博卫泰、DTG。即将普及的注射性药物可防止HIV进入细胞，并被证明可以克服许多多药耐药问题。但是，无论如何都不能停药，否则前功尽废，更有可能出现交叉耐药、多重耐药。
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