HIV与慢性病：肾脏疾病

 各种非HIV定义性疾病（如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾与骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤）的发病率呈上升趋势， 成为后HAART时代影响HIV感染者生存质量和预后的主要原因。其中之一便是慢性肾脏病（CKD）。

定义：

慢性肾脏病（CKD）是指持续时间＞3个月的对健康有影响的肾脏结构或功能异常，包括出现3个月以上的肾脏损伤标志阳性或肾小球滤过率（GFR）下降（GFR＜60mL/min·1.73 m2, 分期G3a-G5)。

肾脏损伤的标志包括（≥1项且持续＞3个月）：

✱蛋白尿 [白蛋白排泄率（AER）≥30mg/日，白蛋白/肌酐比值（ACR）≥30mg/g]；

✱尿沉渣异常；

✱肾小管病变导致的电解质异常及其他异常；

✱病史发现的相关异常；

✱影像学提示的肾脏结构异常；

✱肾移植病史。

我国HIV感染者CKD患病率为 16%，而一般人群的慢性肾脏病患病率为 10.8%，可见 HIV 感染者CKD的发生风险更高。

✱流行病学报道显示，全球HIV感染者合并CKD的患病率因地区而异。

HIV相关肾脏疾病主要有2种类型：HIV相关肾病（HIV-AN）和HIV免疫复合物肾病。

目前认为，HIV-AN占HIV相关肾脏病的40%-80%，是由HIV感染肾脏细胞所致，其典型的组织学改变为“塌陷性肾病”，典型临床表现为蛋白尿。若不及时接受HAART治疗，可迅速进展为ESRD, 但目前国内的相关报道较少。

HIV免疫复合物肾病是由HIV感染相关的免疫复合物沉积于肾小球膜和毛细血管襻所致，合并HCV或HBV感染时尤其多见。其病理表现为膜增生型肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病、“狼疮样肾病”。此类型患者不超过30%。此外还需警惕抗病毒药物所致的CKD。

抗HIV病毒药物潜在的肾毒性可导致或加速CKD的发生, 目前对ART药物肾毒性的认识主要集中在TFV。

TFV对肾脏的损伤机制为药物蓄积引起近端肾小管的线粒体功能障碍，导致近端肾小管损伤及功能障碍。临床表现包括：Fanconi综合症、近端肾小管功能障碍及进展为CKD。

HIV感染合并CKD患者的抗病毒治疗

启动抗病毒治疗的时机：

●对于慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESRD）患者应启动抗反转录病毒治疗，以降低患者的病死率。

●有条件的情况下，通过肾穿刺明确的HIVAN患者应给与抗反转录病毒治疗，以降低其进展为ESRD的风险。

抗病毒治疗方案：

●确诊为CKD [定义为eGFR＜60mL/（min·1,73m2）或出现尿蛋白，且超过3个月] 的HIV感染者（包括初治和经治患者），应避免使用TDF及其他可引起肾损伤的药物（如非甾体类抗炎药等）；

●当ABC或AZT不可及或不适用时，可考虑采用二联简化治疗方案。

●若受限于药物的可及性而必须适用TDF，需适用CKD-EPI肌酐公式来估算GFR并用以调整药物剂量。

32名无病毒失败史的HIV感染者, 接受 DTG + 3TC 方案治疗 ≥3 月，目的是评估转换为DTG+3TC方案后的疗效和安全性。

✱13例患者的基线 eGFR值在转换前 <60 mL/min，其中3例在转换后达到 >60 mL/min。

✱转换后，胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平明显下降，高密度脂蛋白水平明显升高 (无统计学意义)。

✱随访期间未报告SAEs、艾滋病相关事件或死亡。

总结

确诊为CKD的HIV感染者（包括初治和经治患者），应避免使用TDF及其他可引起肾损伤的药物。当ABC或AZT不可及或不适用时，可考虑采用二联简化治疗方案。真实世界研究结果表明，在经治患者中，转换为DTG+3TC方案后的疗效和安全性均良好，肾功能标志物(肌酐、肾小球滤过率) 保持稳定或改善。

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