2月一次的长效药在英国的使用情况

英国艾滋病病毒协会(British HIV Association)上月在伦敦举行的秋季会议上听取了这样的意见：在病毒载量未受抑制的人群接受注射抗逆转录病毒疗法之前，这种疗法永远不会发挥其潜力。

来自全国艾滋病毒护士协会(NHIVNA)的三名发言人在会议上说，注射用cabotegravir和rilpivirine的标准是如此严格，以至于很少有患者符合条件。

NHS Lothian的高级主管护士Linda Panton表示，尽管苏格兰的资格标准包括“尽管无法检测到病毒载量，但仍有令人担忧的依从模式”和“如果继续口服ART，就有停止治疗的真正风险”的人，但目前不能为那些由于坚持困难而实际上有可检测到病毒载量的人开处方。

NHIVNA主席利兹·富特(Liz Foote)描述了出于同情为一名年轻患者申请长效注射药物的过程，该患者由于多重心理脆弱性，确实有可检测到的病毒载量和CD4计数下降。

注射用cabotegravir和rilpivirine于2020年12月在欧洲获得ART使用许可(命名为Vocabria和Rekambys)，并于2021年1月在美国获得ART使用许可(两种药物使用单一品牌名称Cabenuva)。

自从可注射抗逆转录病毒治疗开始使用以来，它已被证明在一些患者中很受欢迎，而且非常有效，但它的引入并不简单，需要重新配置服务和对工作人员进行培训。

Linda Panton在会议上说，到目前为止，在苏格兰接受ART治疗的大约5000名患者中，只有22名患者(0.4%)开始了注射ART治疗，其中一人已经恢复了口服药物治疗。在患者、临床医生和志愿部门最初的兴奋之后，咨询师的转诊人数比预期的要少，患者的兴趣也降低了。在邓迪，该市艾滋病毒诊所的351名患者中有17人被确定可能受益于长效注射抗逆转录病毒治疗，但实际上只有4人符合标准，其中两人拒绝接受治疗。

除了要求病毒载量不可检测(至少过去6个月低于50)和“令人担忧的”依从性水平外，患者还必须“对口服抗逆转录病毒疗法存在心理或生理障碍”。

研究表明，患者寻求注射抗逆转录病毒治疗的动机有很多：担心周围有药物会导致暴露，对保持依从性感到焦虑，不喜欢每天提醒艾滋病毒感染，以及在吞咽药物时出现身体或心理困难。

注射剂也对卫生服务提出了新的要求：预约增加了一倍，病毒载量测试增加了一倍，护理时间增加了一倍(包括用于跟踪错过的预约的时间)，需要与医院药房协调冷藏用品，以及病人在注射后坐着的空间(建议他们至少等30分钟)。

已经开始注射的病人评价良好。有人说:“不用每天记着吞药片了，真是太好了。”还有人说:“现在过机场海关时我可以放松了。”然而，一位患者发现很难相信注射，担心它们的效果无法持续整整8周，并意识到对他们来说，每天口服药片可以让他们安心。

大多数患者提到髋关节注射部位疼痛，特别是利匹韦林。在注射前给予扑热息痛，并确保注射剂及时从冰箱中取出，使其处于室温下，这有助于缓解疼痛。

患者拒绝注射的主要原因是需要加倍的预约。这对农村地区的患者来说尤其是个问题，在苏格兰，许多人远道而来，到中部地带城市接受艾滋病毒治疗。一些人担心雇主可能会询问额外的预约。

为弱势患者注射

那些无法实现病毒检测不到的人可能从注射剂中受益最大，但到目前为止，他们还不能，因为至关重要的登记研究ATLAS和FLAIR是在病毒不可检测的患者中进行的。由于依从性、副作用或其他问题而导致治疗失败的患者不包括在内。

美国国立卫生研究院目前正在招募由于依从性困难而无法检测到病毒的人进行LATITUDE研究。然而，即使在这种情况下，患者也必须坚持口服抗逆转录病毒疗法，并在至少三个月内将病毒载量控制在200以下，然后才有50%的机会开始注射，尽管会有降低病毒载量的经济奖励。

这些要求似乎是为了避免进一步的病毒失败和两级耐药，但临床医生似乎有些犹豫，不相信注射治疗可能会对过去坚持治疗的患者的治疗成功产生重大影响。

富特(Liz Foote)在会议上说，即使在英国，超过91%的艾滋病毒感染者被诊断出来并受到病毒抑制，也只有一小部分患者在坚持治疗和病毒学失败中挣扎。

在西苏塞克斯和布莱顿和霍夫的社区艾滋病毒护理团队支持的患者(因此已经有支持需求)中进行的病例载量审计发现，45%的患者“难以坚持”，26%的患者具有可检测到的病毒载量。其中，10%的人选择停止接受抗逆转录病毒治疗——“人数虽少，但意义重大”。

她描述了一位在社区团队护理下的患者。她整个童年都经历了创伤，并遭受了严重的学习困难，这意味着她很难坚持她的艾滋病毒抗逆转录病毒治疗。自诊断以来，她的病毒载量从未检测不到。她还有很多社会经济问题，尤其是住房问题。

由于她难以按时赴约，艾滋病毒小组在社区照顾这位复杂的患者，但由于她的依从性问题，她的CD4计数开始下降。艾滋病毒研究小组越来越担心她的健康和安全，这不仅是因为CD4计数下降，还因为其他心理问题。该团队出于同情，在许可条款之外申请使用长效注射剂。这一申请最初因担心她缺乏参与服务而被拒绝，但在上诉中得到了支持。

该患者在诊所接受了第一次cabotegravir和利匹韦林注射，但随后的注射是由社区艾滋病毒护士在家中进行的。在她第一次注射时，她的病毒载量是28000，但在短短两周内下降到50以下，六周内下降到30以下。

像她这样的病人还有很多，但目前很少有人接受注射。8月发表的一项研究发现，截至7月，在10个国家，在制造商ViiV和Janssen运营的单患者同情请求项目的条件下，有35名患者被开了cabotegravir和rilpivirine。其中，28个在开始时具有可检测到的病毒载量(平均60000)，63%的病毒无法检测到。

至于上面那位病人，利兹·富特说:“注射改变了她的生活。”一旦试图应对艾滋病病毒的压力消失，她就能够解决其他心理需求，尤其是住房问题。

布莱顿劳森诊所的乔纳森·罗伯茨介绍了一位名叫乔希的病人，他讲述了自己今年开始注射的经历。他的动机之一是，他的工作是面对公众的工作，担心顾客在常规的艾滋病毒诊所看到他。到目前为止，他已经接受了三次注射。他说，他的第一次注射很痛，因为护士把它注射到了更正常的臀肌后部，而推荐的位置是在一侧，髋骨后面。他还描述了最初的焦虑，不知道它是否“有效”。

然而，从长期来看，他的身体健康状况有所改善:“我不知道这是不是心理上的原因，但我感觉比在口服时少了很多疲劳。”

References

Foote L, Panton L and Roberts J. NHIVNA session on injectable ART. BHIVA Autumn Conference, Royal College of Physicians, London, November 2022.

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