谈HIV暴露前、暴露后预防，艾滋病传染

 各位朋友，大家好！最近有点时间，想着把很多男同以及喜欢交异性朋友的同学最关心的一个问题跟大家谈谈，那就是怎么样有能保证有性福，又能有幸福？不管是男同人群还是异性恋人群，大家都追求的是一种自由的，美好的生活，希望既能享受性的快乐又能有一个安全的性环境，不会被感染艾滋病或其他性传播疾病。那么怎么样的保护预防措施才更有效呢？我今天主要想给大家谈谈HIV暴露前和暴露后预防的问题，希望能对大家有所帮助。什么叫暴露前和暴露后预防呢？所谓的暴露，其实就是指的可能会感染艾滋病的高危行为，那么暴露前预防顾名思义就是在发生高危行为前开始的预防措施，而暴露后预防呢就是发生高危行为后采取的补救措施。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心代丽丽

这是我前段时间做的一个讲座，现在配上文字讲解可以让大家更容易理解。

我们讲的高危人群是指有些人群的生活习惯或者一些行为使他们容易感染上艾滋病或者是其他性传播疾病，也或者说是发生艾滋病暴露机会比较多的人。比如上面这张幻灯片，右侧的各色线条就是不同的高危人群，横坐标是时间，我们可以看到从2000年到2014年不同人群感染艾滋病的风险大多数是下降的或者是不变的，比如吸毒人群、小姐等，但是男性同性恋人群感染艾滋病的风险显著增加，这可能跟近年来的网络社交、交友平台等的便利性有关，也可能有其他一些因素。

这张片子是总结了多个研究报道的男性同性恋人群感染艾滋病的风险，我们看北京地区报道的大约是6-8/百人年，就是说每100个男同中一年时间里感染的大约有6-8个人，我想这一数字应该还是比较保守的评估结果。

艾滋病的预防就像这个拼图，它不是单一的措施能有效做到的，是需要多种措施联合应用，完美结合才能保证更高的安全性。比如尽可能的减少性伴（保持对性伴的忠诚，单一），减少针具交换，持续有效的使用安全套等。我们说的暴露前（PrEP）和暴露后预防（PEP）是其中非常重要的两个部分，作为安全套等措施的补充。当然有朋友会问，如果我能做到百分百全程的使用安全套是不是就可以不用考虑暴露前和暴露后预防了呢？理论上来说，是的。如果你能做到百分百全程规范的使用安全套，套子又没有破的情况下是没有必要每次性交后都考虑暴露后预防的。但是，如果做不到这点（据我了解，似乎很难有人完全做到），应用暴露前、暴露后预防来保护我们自己就是一个重要的手段了。下面我们来详细讲解下。

• 首先来看看暴露前预防（PrEP）

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这是美国CDC关于暴露前预防的指南。指出目前唯一通过认证可以用于暴露前预防的药物就是舒发泰（TDF/FTC），在男性同性恋人群、异性恋人群以及吸毒人群中可以应用，在使用前应排除乙型肝炎（HBV）感染，无急性HIV感染的症状和体征，肾功能正常。

用法是：舒发泰（TDF/FTC）每天一次，一次一片。服药过程中应每三个月检测一次肝肾功能及其他性病等。但值得提出的是，尽管已经有很多朋友开始使用这一方案用于暴露前预防，我国目前还没有正式认证舒发泰用于暴露前预防（目前还只是抗病毒治疗用）。

这是美国指南中推荐的暴露前预防流程，首先医生和自身要评估是不是需要做暴露前预防，比如性生活的频度，性伴不稳定程度，生活区域的艾滋病流行状况等（也就是说感染艾滋病的风险大不大，值不值得服用暴露前预防药物），其次是能不能吃，主要要看肾功能状况是否允许。还有就是有没有乙型肝炎的感染（如果同时有乙型肝炎的感染那就吃了吧，可以同时治疗乙肝和预防艾滋）。

在吃药后应该保证依从性（做到每天，或者至少每周四次服药）每三个月监测一次肝肾功能，查一下HIV抗体以及其他性病（比如梅毒）的感染情况。

所以，暴露前预防也不是吃起来就万事大吉完全不用管的，一个是要注意药物副作用的问题（虽然很少发生），一个是注意有没有阻断失败的可能，要及时发现。那么，暴露前预防的失败率到底有多大呢？

这是一个非常著名的临床试验，2499名男性同性恋者都有持续的不安全性行为，分成两组，一组每天吃1里舒发泰，一组吃安慰剂（安慰剂就是形状大小都跟药物相似的东西，但是没有药物成分）。

结果发现吃TDF/FTC组比吃安慰剂组感染的风险下降了44%。那么大家可能会想了，每天吃药那么麻烦才下降44%，是不是太不值得了。但是我们如果把吃药组的这些人都做一下血药浓度检测就发现，吃药组中实际上是有很多人并没有吃药的（可能因为心里有顾忌或者其他原因）。如果吃了药，即便是依从性特别不好的人，比如，每周实际上只吃了1-2片药的，感染的风险也能减少44%，如果每周吃2-3片药，风险可以减少84%，每周吃药4片以上的就可以达到百分百预防感染。

那么吃TDF/FTC作为暴露前预防的安全性怎么样呢？研究数据显示，暴露预防的患者不良事件的发生率不高于吃安慰剂的患者。TDF/FTC主要的不良反应就是有可能发生肾损伤和骨质减少，但是从研究数据上来看还是非常安全的，不应该为此担心。

当然，现在还有一些新的暴露后预防措施正在研究中，比如事件驱动型的服药方式，还有一些长效药物的使用，目前都觉得非常有前景。

先来说说事件驱动型的暴露前预防（on demand）,顾名思义，就是在必要的时候才吃药的服药方法（不是每天吃了）。那么这种方法怎么服呢，就是假如预计在周五晚上会有一次性交，那么就在性交2-24小时前吃上两粒舒发泰，然后在性活动24小时后再吃一粒，48小时后再吃一粒，当然，如果后面还重复有性活动还可以重复。这里，最有名的研究就是IPERGAY 研究，他们把有持续高危行为的男同分成了两组，一组按这个方法吃药，一个吃的是安慰剂，结果两年就发现两组的感染率相差太明显了，就把后来吃安慰剂的人都给吃上了真药。

IPERGAY 研究结果认为，这种按照性生活需要吃药的暴露前预防方法可以成功阻断HIV感染的几率为97%。但是值得注意的是，on-demand PrEP目前还没有得到指南推荐认证，相关的数据有比较有限，同时，它更适合用于有计划的性活动，也要保证服药依从性才能有好的结果。

• 其他一些新的PrEP药物

1、  Cabotegravir，是一种长效的整合酶抑制剂，可以每1-2个月肌肉注射一次，可能以后用于暴露前预防。

2、  一些广谱中和抗体也可能用于艾滋的暴露前预防

3、  Dapivirine阴道环，是一种非核苷类逆转录酶抑制剂，长效的，用于女性阴道，可以作为暴露前预防的一种手段

等等，这些还没有得到认证。总结一下：每天一次 TDF/FTC 是目前推荐可以用于PrEP 的唯一策略。的研究可能为PrEP 提供更多的选择: 包括On-demand PrEP等，另外，不同能需要更加个性化的 PrEP 措施 。

 二、暴露后预防的方案

美国指南包括职业暴露后预防指南和非职业暴露后预防指南。这是非职业暴露后预防指南推荐方案：

暴露后预防首选方案是舒发泰（TDF/TDF）+拉替拉韦（RAL）或者特威凯（DTG），而且目前不在推荐两联药物的阻断方案，只要认为有风险就可以吃三种药物。

我们国内没有非职业暴露后预防指南，职业暴露后预防指南推荐舒发泰（TDF/FTC）+克力芝

服药时间是越早越好，这在以前的文章中已经详细给大家介绍过了，最好是2小时内吃药，最迟不超过48小时（也有说法是72小时）

实际上，有很多朋友比较迷惑的一个问题是什么情况算是高危行为，什么情况需要吃暴露后预防药物，哪些途径才会造成感染，比如接吻、抚摸、手淫这些行为到底需不需要吃？等等。那么造成感染其实一定有两个必要条件：暴露的物质具有传染性，能有进入身体的门户。

我们先说到底哪些体液就有传染性。一个感染者体内的各种体液传染性是不同的，也不是所有的物质都有传染性，传染性最大的是血液，其次是精液和阴道分泌物，然后是羊水等体液。象泪液、尿液、汗液这些所含的病毒量十分微少，是不具有传染性的，除非混有血液。而污染物进入到我们身体的门户，主要是黏膜、伤口，生殖道，那么一般的生活接触也不会造成感染，因为既没有接触有传染性的体液机会也没有暴露的机会。

这是总结的各种行为的感染方式（引用于美国非职业暴露后预防指南）。

关于暴露后预防的有效性，这是以前的数据总结，现在有更好的药物，应该会有更好的结果。

暴露后到底该检测多久才能排除，归根结底是个窗口期的问题，跟不同的检测方法有关。这是比较权威的美国指南和我国指南的推荐，现在DNA检测也已经通过了认证，在服用阻断药物的情况下可以更短的检测出感染，多个监测措施的应用无疑更加可靠，更加了快捷的排除感染。总结：暴露后预防相比于暴露前预防来说更适合于不频繁的暴露，必要时也可以暴露前联合暴露后预防，后期的监测也很重要，不管哪种方法都要保证依从性。

先写到这儿，不详之处欢迎反馈交流。

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