HIV 治疗新标准！急性及早期HIV感染者采取快速启动治疗，24周和48周病毒学抑制率均超90%

 2014年，联合国艾滋病规划署提出了到2020年实现“90-90-90”目标。然而，离2020年结束只有不到4个月的时间了，我们离达成这个雄心勃勃的目标似乎还有很大差距。

抗反转录病毒治疗（ART），尤其是快速启动治疗（Rapid ART）的实施，即HIV诊断后7天内开始ART^[1]，对于达成“90-90-90”目标具有重要意义。

研究表明，快速启动治疗接受度高，与提高护理留存率及1年时病毒学抑制率、缩短病毒抑制时间有关^[2]。

不过到目前为止，还没有研究全面评估急性和早期HIV感染（AEH）者采取快速启动治疗的效果如何。要知道AEH者具备较强的传染性并且在HIV新发感染中占比可达50%，是不可忽视的人群^[3,4]。

最近在Clinical Infectious Diseases杂志上发表的一项研究^[5]，对AEH者采取快速启动治疗的疗效进行了分析。

结果显示，诊断后7天内开始ART的AEH者，在诊断后24周和48周的病毒学抑制率分别高达90.9%和98.1%。这给快速启动治疗的推广使用增添了新的证据。

这项研究由加利福尼亚大学和中佛罗里达大学的研究者共同开展，他们对圣地亚哥的AEH者采取快速启动治疗的结局进行了研究分析。

这些成年AEH者于2014年12月15日至2018年10月31日入组，并采取快速启动治疗。治疗方案为包括比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF）、艾考恩丙替片（EVG/COBI/FTC/TAF）在内的以整合酶抑制剂为基础的ART。

研究的主要结果是在意向治疗基础上的评估，包括：采取快速启动治疗的患者比例、从推断感染日期至病毒学抑制（＜50拷贝/ml或检测不到）的中位时间，从启动ART至病毒学抑制的时间，治疗12周、24周、48周实现病毒学抑制的患者比例。

另外，研究者还专门分析了在诊断后7天内启动治疗的患者相关数据。

首先，我们来了解一下入组患者的基本特征。

该研究共纳入了84名AEH者，中位年龄为30岁，95.2%的患者为男性，61.5%的患者为非洲裔或西班牙裔。其中，39.3%的患者为急性HIV感染，60.7%的患者为早期HIV感染。

这里所说的急性HIV感染是指抗原或核酸阳性，且抗体阴性或不明；早期HIV感染是指抗体阳性，以及限制性抗原亲和力检测或降谐检测（detuned assay）与133天内感染结果一致。

病毒载量中位峰值为5.1 log10拷贝/ml，CD4+T细胞计数中位最低值为517.5个/μl。有46.4%的患者报告了毒品使用，6.0%的患者无家可归，中位家庭收入不足1000美元/月的患者占到了24.4%。

接下来，我们来看看治疗情况。

随访期间，81名（96.4%）患者在诊断后中位4天内启动ART，另外3人在初次就诊后失访。其中有58人在诊断后7天内启动治疗，还有26名患者在诊断后7天内没有启动ART，不过他们中的23人在诊断后60天内启动ART。

分析发现，诊断后7天内启动ART与患者的年龄、种族或族裔、家庭收入、毒品使用或无家可归之间没有相关性。

在全部患者的意向治疗分析中，从推断感染日期至病毒学抑制的中位时间为15.3周[四分位距(IQR), 1.9-24.4]，从启动ART至病毒学抑制的中位时间为7.5周（IQR, 4.0-12.4）。

而在诊断后7天内启动治疗的患者（n=58）中，相应数据分别为14.7周（IQR, 11.1-23.9）和7.7周（IQR, 4.0-12.4）。

疗效方面，在全部患者的意向治疗分析中，在诊断后12周、24周和48周实现病毒学抑制的患者比例分别为58.3%、79.8%和88.1%。而快速启动治疗的患者，相应数据分别高达67.3%、90.9%和98.1%。

与诊断后7天内未启动ART的患者相比，7天内启动ART的患者在24周时更容易实现病毒学抑制，两组患者实现病毒学抑制的患者比例分别为65.4%和86.2%。

综上，该研究的结果支持AEH者采取快速启动治疗。即使患者社会经济地位低、使用毒品或无家可归，在适当的基础设施和资源充足的条件下，仍可采取快速启动治疗。

那么，这一研究结果对于HIV快速启动治疗有何参考价值呢？我们特别邀请了杭州市西溪医院副院长喻剑华来为大家做详细点评。

快速启动治疗意味着在诊断HIV感染后尽快启动治疗，理想情况是在诊断当天就启动治疗，若是不能则应在诊断后7天内启动治疗^[6]。

快速启动治疗秉持“治疗所有人（Treat All）”即所有HIV感染者不论CD4细胞计数如何，均应采取ART的人性化理念，能够在个人及社区层面上缩小健康差距。

过去，人们曾因为各种各样的原因而延迟ART的启动。例如，对ART毒性的担忧、药物的耐药屏障较低、发生耐药后的用药选择较少等等。但事实证明，越快启动ART治疗越能给HIV感染者带来益处，同时对降低HIV的传播也有好处^[6]。

WHO、IAS-USA、DHHS指南分别于2017、2018、2019年推荐快速启动治疗^[1,7,8]。最新的DHHS指南将BIC/FTC/TAF推荐作为快速启动治疗的方案^[8]。

这是由于BIC/FTC/TAF有很大的简便性：无需进行基因检测、也不需区分患者是否合并乙肝感染（TAF本就是欧美指南推荐的慢性乙肝一线用药）。因此，在临床上确诊HIV感染后即可快速启动治疗^[9]。

近几年，快速启动治疗也受到了HIV感染者的欢迎。在前不久召开的第23届世界艾滋病大会（AIDS 2020）上，一项调查显示：新诊断的HIV感染者对快速启动治疗的接受度非常高，他们因此树立了自我健康管理的意识，消除了对治疗的恐惧并建立起ART的常态^[10]。

之前，有关快速启动治疗的研究证实了快速启动治疗可改善ART服药状况、带来免疫益处、提高护理参与度、缩短病毒学抑制的时间等方面的益处^[2,11,12]。但是，这些研究都没有探讨快速启动治疗在HIV预防方面的潜在益处。

在这项最新研究中，研究者将快速启动治疗拓展至AEH人群，通过病例查找、实施快速启动治疗，患者从推断感染日期至病毒学抑制的中位时间仅有15.3周，效果很是喜人。

要知道AEH具有较高的传染性，此时找出患者并采取快速启动治疗将会减轻HIV传染，如果推广开来的话，将可能降低整个人群的HIV感染率。

该研究中，有超过2/3的AEH者在意向治疗的基础上，接受了包括BIC/FTC/TAF在内的快速启动治疗，并且在诊断后7天内启动治疗。这部分AEH者在诊断后24周病毒学抑制率可高达90.9%，快速启动治疗的疗效之高可见一斑。

在该研究中，尽管仅有69.0%的患者在诊断7天内启动ART，但诊断60天内启动ART的患者比例高达96.4%。这可能是额外支持、药物可及性、病例管理等因素所致。

此外，研究还发现，诊断后7天内启动治疗的AEH者比没有启动治疗的患者更有可能在诊断后24周实现病毒学抑制（p=0.03）。再次提示了快速启动治疗的重要性。

当然，这项研究也有局限性。例如，研究中涉及的AEH者绝大多数是男性且都来自南加州，研究结论并不能直接推广至女性占比更高的人群中。未来需要进一步开展研究，来评估AEH者采取快速启动治疗对患者的长期疗效及减少HIV传播的影响。

值得一提的是，尽管快速启动治疗对控制HIV感染非常有效，但它并非万灵药。要保证HIV感染护理的连续性，仍然要克服长期护理及ART的可及性等方面的挑战。

因此，为了达到HIV零新发感染、终结HIV流行的目标，必须将快速启动治疗作为HIV预防和护理一揽子策略中的一个关键要素，并采取综合措施。

此外，在新冠肺炎大流行的时代，快速启动既可以最大限度地让患者获得护理，又可以减少不必要的就诊。所以，是时候进行改革，建立新的体系，让更多人意识到快速启动治疗的益处了！

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