如果南非采纳了主要医生的建议，大多数南非的HIV患者可以改用世界卫生组织推荐的一线治疗方案。这将使目前使用抗逆转录病毒药物替诺福韦的大多数人继续使用该药物，同时在他们的艾滋病毒治疗方案中加入多替拉韦和拉米夫定。南非实施了世界上最大的艾滋病毒治疗计划。据当地新闻组织Spotlight报道，截至6月，在540万接受抗逆转录病毒治疗的人中，大约60%的人已经在接受该国以多替拉韦为基础的一线治疗方案。但是，如果政府采纳了南部非洲艾滋病毒临床医生协会最近发布的指导意见，这一比例可能会急剧上升，该指导意见将消除获取的障碍，并代表了迄今为止关于患者 "恢复使用 "替诺福韦的最有力指导。2019年，南非将多替拉韦/拉米夫定/替诺福韦（TLD）作为其首选的一线方案，取代了被称为TEE或替诺福韦/恩曲他滨/依非韦伦的方案，用于大多数成人和10岁以上儿童开始治疗。现有的TEE患者被允许转为TLD，条件是他们的HIV病毒载量被抑制，这意味着他们血液中的病毒水平已经下降到50拷贝/毫升以下。TEE失败的病人没有过渡到TLD，因为专家们担心作为新方案的一部分恢复使用替诺福韦可能会助长对该药物的耐药性。相反，这些患者被换成了齐多夫定/拉米夫定/多替拉韦的二线方案。南部非洲临床医生协会5月份发布的最新艾滋病毒治疗指南将大大简化该国的抗逆转录病毒治疗。该指南建议，TEE方案失败的人可以改用TLD，因为更多的研究表明，在不同方案之间恢复使用替诺福韦是可能的。更新后的指南还取消了将病毒抑制和检测作为成人和10岁以上儿童开始使用TLD的前提条件--这一要求可能会使患者的换药时间拖延数月之久。夸祖鲁-纳塔尔大学的儿科传染病专家Moherndran Archary教授解释说，尽管大约75%的服用抗逆转录病毒药物的成年人在过去一年中至少接受了一次病毒载量检测，但医生和护士可能不得不等待一个月或更长时间才能将结果送到通常一个月或每三个月来取药的病人手中，他帮助起草了该协会的指南。"一个临床医生可能拿到病人病毒载量报告，然后他们可能在第二个月也见不到那个病人，更别说转换病人，"他说。"这个指导意见在这种转换方面消除了这些额外的障碍。"该协会预计将与南非国家卫生部会面，讨论其新的指导方针。如果在全国范围内采用，该指南将使该国大多数正在接受治疗的HIV患者能够改用世界卫生组织推荐的TLD方案。开普敦大学传染病学教授Graeme Meintjes在推特上说，该指南代表了一种重大的范式转变。他写道："对于南非绝大多数接受抗逆转录病毒治疗的人来说，TLD是适当的治疗方法，耐受性好，安全有效，[而且]将改善治疗效果"。
像 "一线 "和 "二线 "治疗的概念越来越过时了
南部非洲艾滋病临床医生协会的最新报告借鉴了NADIA、ARTIST和VISEND研究的最新结果，这些研究表明，在一线和二线治疗方案中安全地重复使用替诺福韦，对患者是可行的。这一转变违背了几十年来的传统观念，即不可能在一个疗程中换掉一种抗逆转录病毒药物，或在一线和二线治疗中重复使用药物而不出现耐药性的风险。威特沃特斯兰德大学传染病专家杰里米-内尔（Jeremy Nel）博士解释说，他作为社会专家小组的成员，共同撰写了新指南。Nel补充说，每天两次的AZT的耐受性相对较差，需要更多的监测，而且比TDF更昂贵。他说："你可以安全有效地将替诺福韦从一线保留到二线，这一发现不仅颠覆了我们在艾滋病毒方面的传统病毒学假设，而且还能为病人带来更好的结果，为医疗部门节省成本。"南部非洲艾滋病临床医生协会在其治疗更新中指出，支持替诺福韦和拉米夫定在不同治疗方案之间循环使用的证据，正日益使 "一线 "和 "二线 "治疗方案等传统术语变得没那么界限明确。"一线和二线疗法有很多不同的、重叠的选择，"Nel解释说，"例如，一线疗法现在可以指TEE或TLD，而且--在NADIA和VISEND之后--TLD也可以成为二线疗法。"他说，与其试图用 "一线 "或 "二线 "来谈论，还不如直接命名具体的治疗方案。世界卫生组织的最新术语预计将很快出台。
医护人员对恢复使用替诺福韦仍持谨慎态度
Moherndran Archary说，尽管有越来越多的证据表明替诺福韦作为一种循环药物的有效性，但南非的医疗工作者一直持怀疑态度。Archary说："护士和医生对这种转换有相当程度的抵触和不安，"他解释说，鉴于几十年来对HIV治疗的思考，在将病人转换为TLD时意味着换掉一种药物时的犹豫不决也许是可以理解的。他说："我们已经把它根植于我们的医护人员心中，你永远不要做单一药物的转换......然后我们自己却又说，这是可以的。"这让他们有点困惑，他们有点不确定。"Archary说，临床医生中的这种不确定性，以及对体重增加和出生缺陷的担忧，在减缓该国的多替拉韦推广方面发挥了一定作用。尽管如此，该协会的新指南仍然包含了关于多替拉韦转换的新证据。米国总统的艾滋病紧急救援计划（PEPFAR）支持非洲几乎一半的国家艾滋病毒治疗计划，并强烈鼓励各国采用TLD。肯尼亚国家艾滋病和性传播疾病控制计划的技术顾问Lazarus Momanyi博士说，非洲的大多数国家现在已经转向基于多替拉韦的治疗方案。肯尼亚在2017年过渡到TLD作为一线治疗方案--比南非早两年--而且现在90%以上的肯尼亚成年人在接受HIV治疗时都服用多替拉韦（dolutegravir）。然而，肯尼亚的治疗指南不包括重新使用替诺福韦，除非病人同时患有艾滋病毒和乙型肝炎，因为替诺福韦对乙型肝炎也有活性。从历史上看，南部非洲临床医生协会的指导方针一直被认为是该地区的最佳做法，因此，现在可能有更多的国家考虑恢复使用替诺福韦，这将有助于更多的人接受基于多替拉韦的治疗方案。
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