研究发现：60岁以上的HIV感染者CD4/CD8比值更难恢复到正常水平

研究目标：本研究旨在分析接受长期抗逆转录病毒治疗（ART）的HIV病毒得到抑制的患者中，开始接受ART治疗的年龄对CD4:CD8 T细胞比例的影响，并探讨不同年龄段患者CD4:CD8比例的恢复潜力。

研究设计：本研究基于伦敦皇家自由医院NHS信托的HIV诊所的患者进行，纳入的患者于2001年至2015年间开始ART治疗，并成功且持续抑制了HIV-1病毒（病毒载量<100 c/mL）。研究评估了患者开始ART治疗时的年龄与5年及10年后CD4:CD8比例之间的关系。

研究方法：通过多变量线性回归模型探究ART治疗开始年龄与CD4:CD8比例的对数值之间的联系，同时考虑了性别、HIV传播途径、种族、起始CD4计数和时间等因素的影响。

研究结果：参与研究的1859名患者年龄范围为20至78岁，其中75%为男性，56%为白人。总体来看，从治疗开始到第5年和第10年，患者的CD4:CD8比例中值分别从0.24增长到0.77和0.88。尽管在所有年龄组中该比例都有所增加，但年纪较大的患者（60-69岁和70-79岁）比例的增长较小。具体来说，不同年龄段（20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁和70-79岁）在治疗5年后的CD4:CD8比例中值分别为0.85、0.80、0.72、0.76、0.60和0.44。

研究结论：在伦敦这个病毒得到抑制的人群中，年龄对CD4:CD8比例的恢复有显著影响，尤其是对于60岁以上才开始接受ART治疗的患者。这一发现为我们提供了对HIV阳性、病毒得到控制、处于老龄化状态的人群中，CD4:CD8比例恢复的可能性和水平的重要见解。

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随着抗逆转录病毒治疗（ART）显著提高了HIV感染者（PLWH）的生命预期，并且越来越多的老年人被新诊断为HIV阳性，这一人群正面临着日益严重的老龄化问题。ART有效降低了艾滋病相关疾病的发生率，而如今PLWH需住院治疗的主要原因转向了非艾滋病定义性疾病（NADIs），比如肝病、肾病、心血管疾病及非艾滋病定义性癌症等。

随着这个群体年龄的增长，由于很多NADIs与年龄挂钩，PLWH面临的NADIs临床负担也随之增加。与此同时，PLWH可能会因为吸烟率高于一般人群、存在其他并发症及与其他病毒的共感染，而增加了NADIs的风险。有争议的是，HIV感染本身也可能加速衰老过程，使得PLWH更早地面临年龄相关疾病的挑战。

尽管多年来我们依靠CD4+ T细胞计数来评估艾滋病的风险，但近年来研究表明CD4:CD8 T细胞比例或许能有效预测非艾滋病定义性疾病（NADIs）的发生。这一比例不仅揭示了免疫系统的缺陷（通过CD4 T细胞的减少）也反映了免疫系统的激活状态（通过CD8 T细胞的增加）。

通常情况下，比例大于1视为正常。低CD4:CD8比例成为HIV感染的一大警示。虽然ART治疗初期CD4 T细胞数量可显著恢复，并且随着治疗的持续，CD8细胞数量会逐步减少，但大部分PLWH在长期ART治疗后仍展现出低于1的CD4:CD8比例，这表明免疫恢复并不完全，且伴随着持续的免疫激活和功能障碍。

在接受ART治疗的PLWH中，低CD4:CD8比例与NADIs、肺气肿、体弱以及在非洲的结核病增加风险有关。然而，在一项多中心的研究ART-CC中发现，调整基线CD4计数后，非艾滋病死亡率与CD4:CD8比例无关，虽然艾滋病相关的死亡率确实有所联系。

在一般人群中，随着年龄的增加，CD4:CD8比例也呈现下降趋势，这主要是因为CD4 T细胞数量的减少和末端分化CD8 T细胞数量的增加，特别是这种变化常与巨细胞病毒（CMV）的感染有关。一项在瑞典进行的普遍人群研究显示，20至59岁年龄段的人中，有8%的人的CD4:CD8比例低于1，而在60至94岁的老年人群中，这一比例升至16%。

对于60岁及以上的人群，CD4:CD8比例低于1与更高的死亡风险相关。瑞典的两项针对高龄老人的纵向研究（OCTO和NONA）也表明，CD4:CD8比例低于1是与死亡风险相关的一种“免疫风险特征”。然而，在比利时的BELFRAIL研究中，这种与死亡率的关联在老年女性中并未观察到，暗示这种关系可能因不同的社会和环境背景而有所不同。

在这项研究中，我们利用了位于英国伦敦皇家自由伦敦NHS基金会信托下的HIV感染者的纵向数据集。这些参与者在2001年至2015年期间开始了ART治疗，并成功抑制了HIV-1病毒。

研究旨在分析开始ART治疗的年龄与这些病毒得到抑制的患者长期CD4:CD8比例恢复之间的关系，同时考虑了基线CD4计数、种族、性别及HIV可能的传播路径等因素。通过这项研究，我们希望深入了解在不同年龄段开始ART治疗对CD4:CD8比例恢复的影响，并评估不同年龄层的患者恢复CD4:CD8比例的可能性。

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数据集及参与条件

我们从位于英国伦敦的皇家自由医院HIV诊所的皇家自由HIV队列研究（RFHCS）获取了一批匿名化数据。这是一个包含了前来该诊所就诊人群的观察性数据库。参与本研究的样本需满足以下标准：在开始接受ART治疗时年龄超过20岁；于2001年至2015年期间启动ART治疗；在启动ART治疗前六个月内完成了CD4和CD8的基线测试；以及在开始ART治疗六个月内达到了病毒抑制（即病毒载量或VL小于1000拷贝/毫升）。用于分析的数据库于2019年6月30日关闭。

选择2001年至2015年启动ART治疗的时间范围，是为了确保参与者在五年内至少能进行一次年度测量（2015年初入组的参与者拥有超过4年的随访期）。设置病毒载量限制是为了在最佳治疗条件下探究CD4和CD8的变化趋势。

尽管病毒抑制常被定义为病毒载量低于50拷贝/毫升，但研究团队决定采纳世界卫生组织定义的低于1000拷贝/毫升的标准，因为这一标准对于长期治疗来说更加实际可行。一旦记录到病毒载量超过1000拷贝/毫升，该参与者的随访便会在此时终止。同样，退出研究或去世的个体也会被视为随访终止。

本研究的主要关注点是ART治疗开始后5年和10年时的CD4:CD8比例。这个比例是通过常规临床检查过程中同时进行的CD4和CD8计数测量来计算的。在六个月内，有92.6%的参与者实现了病毒抑制（HIV-1病毒载量<1000拷贝/毫升）。

从开始ART治疗的6个月到5年期间，每位参与者平均记录了12次测量数据（四分位数范围是8-16，总范围是0-42），即平均每年进行2.7次测量。采用最接近参与者ART治疗开始纪念日的测量数据。如果在该纪念日的前后六个月内没有可用数据，则记录为缺失值。因此，最终的数据集包含了1859位参与者的基线信息。

人口统计特征

人口统计变量包括：开始ART治疗时的年龄、性别、HIV传播途径的可能性（男男性行为、异性行为以及未知或其他传播方式，包括静脉注射药物使用），以及种族（白人、黑人及其他或未知，见表3脚注）。由于性别和HIV传播途径之间存在强相关性，这些特征通过一个单一的四级复合变量来捕捉（女性、男男性行为者、异性行为男性以及其他或未知HIV传播途径的男性）。

统计分析方法

本研究的所有统计分析都是通过STATA MP软件的17.0版本完成的。

描述性统计学分析

研究样本中的CD4细胞计数、CD8细胞计数以及CD4:CD8比例分布普遍呈现右偏，因此，我们采用中位数来描述ART治疗开始后10年内这些指标的变化趋势。

多变量线性回归分析

为了深入分析长期ART治疗效果，我们预先确定了5年作为回归分析的主要观察终点，对于随访时间足够长的参与者，又设置了10年作为次要观察终点。通过多变量线性回归模型，我们评估了参与者开始治疗时的年龄与在ART治疗5年及10年后CD4:CD8比例之间的关系，同时考虑了如基线CD4细胞计数、ART治疗开始的年份、种族和性别/ HIV传播路径等因素的影响，并在病毒载量超过1000拷贝/毫升时终止随访数据的记录。

对于多变量分析，CD4:CD8比例进行了自然对数转换，以规范其分布。从模型中得到的效应估计值通过取指数转换回原始的CD4:CD8比例尺度，使得估计值可以解释为倍数差异。例如，与基线年龄70-79岁相关的系数值0.71表示调整后的CD4:CD8比例比参考类别年龄30-39岁低29%。

由于双变量分析表明年龄与CD4:CD8比例之间存在负向非线性关联，因此将年龄考虑为从基线年龄20-29岁到70-79岁的10年年龄段。选择30-39岁年龄段作为参考组，因为相比于20-29岁年龄段，他们是一个更大的群体，增加了估计值的精确度。

模型中考虑了ART治疗开始的日历年份，因为随着时间的进展，ART药物的效能已经显著提高。同时，基线CD4计数（通过平方根转换来规范化）被用作评估ART治疗开始时疾病阶段的指标，因为它对包括CD4:CD8比例恢复在内的长期治疗效果有重大影响。

在模型构建中，我们考虑了ART治疗启动的日历年份，因为众所周知，随着时间的推进，ART治疗用药有了显著的改进。同时，基线CD4计数（通过对其进行平方根转换以标准化）被作为开始ART治疗时疾病阶段的一个代理指标，鉴于它对包括CD4:CD8比例恢复在内的长期治疗效果具有重要的影响。

在分析中，我们发现关于多重共线性或异方差性的证据相当有限。虽然残差异常值的数量超出了正态分布的预期，但移除这些残差异常值（标准化残差偏差大于4，包含第5年的4个观察值和第10年的1个观察值）对模型中独立变量的系数几乎没有影响，虽然这样做略微提升了模型整体的拟合度。因此，以下展示的结果基于全部数据集。

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在ART治疗开始时的人口统计数据

本样本的人口统计数据展示了2001年至2015年期间伦敦主要的两种HIV传播趋势。男男性行为者（MSM）是最大的HIV病例群体。其次是异性传播的流行，这主要涉及来自非洲黑裔的男性和女性。

起始时，共有1392名男性（占75%）和467名女性参与。随着年龄的增加，男性所占比例有所上升（见表1，第3列）。

在男性群体中，通过男男性行为传播的HIV占73%（1018人），通过异性传播的占23%（314人），其余4%的传播途径包括静脉注射药物使用等其他或未知方式。在MSM群体中，有81%（827人）是白人。在异性恋男性中，55%（174人）是黑人。

在女性中，97%的HIV传播途径为异性传播。其中，66%的女性（308人）是黑人（参见图1）。

随访分析按年龄段

表1根据ART治疗开始时的年龄、治疗后第5年和第10年的样本量进行了展示，同时指出了因各种原因被筛选出（停止随访）的比例，包括因病毒反弹（HIV-1病毒载量超过1000拷贝/毫升）和死亡的具体百分比。

到了第5年，大约30%的起始样本被筛选出，而到了第10年，这一比例增加到了61%。由于病毒反弹而被筛选出的比例在第5年为13%，第10年为21%。在5年内被筛选出的比例与ART治疗开始时的年龄呈负相关，这部分是因为随着年龄的增加，病毒反弹的风险降低。

例如，到第5年时，20至29岁年龄段病毒反弹的比例为20%，而在60至69岁的年龄段降至4%，但在70岁以上的人群中又有所上升（9人中有2人）。首次开始ART治疗的年龄与随后10年内的死亡率呈正相关。在ART治疗的前10年中，60岁以下人群的总死亡率相对较低，从20至29岁的1.7%上升到60岁及以上的8.2%，及70岁及以上的2人中有9人（见表1）。

在ART治疗后的十年期间CD4 T细胞计数、CD8 T细胞计数及CD4:CD8比例的变化

表2及图2a呈现了从ART治疗开始后十年间，整体样本及不同基线年龄组的CD4和CD8细胞的中位数计数以及CD4:CD8比例的变化情况。总体来看，CD4细胞的中位数计数从基线时的256细胞/mm^3（四分位数范围132至375）增长至第9年的最高值668细胞/mm^3（四分位数范围511至837）。

这一增长最显著的是在最初两年内。同时，CD8细胞的中位数计数从基线时的936细胞/mm^3（四分位数范围616至1365）逐年下降至第9年的741细胞/mm^3（四分位数范围554至1032），在第10年时略有回升。CD4:CD8比例则是从基线时的0.24（四分位数范围0.24至0.38）逐年上升，至第9年和第10年达到0.88（第10年的四分位数范围为0.64至1.17）。

大部分人在开始接受抗逆转录病毒治疗（ART）两年后，其CD4细胞计数能恢复到临床上认为的正常水平，但即便经过10年的治疗，他们的CD4:CD8比例却未能达到临床上视为正常的标准。

接受治疗后，CD4细胞计数达到临床正常水平（即超过500/mm^3）的人群比例从初始的13%增加到第二年的56%，第五年增至72%，到第十年时进一步上升到77%。然而，CD4:CD8比例达到临床认定的正常值（即大于1）的人群比例从起始的1.6%缓慢增长，直到第十年也只达到了38.8%（参见表2和图2b）。

在开始抗逆转录病毒治疗（ART）的头两年里，绝大多数人的CD4细胞计数能恢复到临床上认为的正常水平，但即便经过10年的治疗，他们的CD4:CD8比例却未能达到临床上视为正常的标准。

具有临床正常CD4计数（即超过500/mm^3）的患者比例，从治疗开始时的13%增长到第二年的56%，第五年时进一步升至72%，并在第十年达到77%。然而，在这段治疗期间，具有临床正常CD4:CD8比例（即大于1）的患者比例从起始的1.6%逐年增长，但到了第十年也只有38.8%（参见表2和图2b）。

图2c按年龄分层展示了在抗逆转录病毒治疗（ART）过程中10年内CD4:CD8比例的恢复趋势。尽管每个年龄段的中位CD4:CD8比例都实现了增长，但10年的治疗期内，没有任何年龄组的中位比例超过1。

从第一年起，年龄越大，CD4:CD8比例越低的趋势就已经显现。相比于60多岁的患者，基线时已经70岁的患者CD4:CD8比例明显更低。因此，尽管最高年龄组的样本量较少，这些不同的年龄段还是被分别进行了分析。

多变量回归分析结果

表3呈现了一个以ART治疗5年及10年时点的CD4:CD8比例为因变量的多变量线性回归模型结果，该模型考虑了年龄、性别/感染途径、种族、起始时的CD4计数和治疗年份作为自变量。

模型展示了在ART治疗的第5年和第10年，CD4:CD8比例随各因素变化的结果。分析结果表明，相较于起始治疗年龄为30至39岁的参考组（即基准组），每个年龄段的CD4:CD8比例的相对变化倍数。倍数低于1表示与处于30岁代的人相比，CD4:CD8比例有所下降。

多变量回归分析结果

表3所示的多变量线性回归模型结果，关注的是ART治疗后5年及10年时CD4:CD8比例的变化，其中包括年龄、性别/感染途径、种族、起始时CD4计数和治疗年份作为影响因素。结果突出了在ART治疗的第5年和第10年，各个年龄段的CD4:CD8比例相对于参考组（即30-39岁开始接受ART治疗的人群）的变化倍数。倍数变化低于1意味着相比于30多岁的人群，CD4:CD8比例有所下降。

在ART治疗开始后的第5年，所有40岁及以上的年龄组相比于30-39岁的年龄组，CD4:CD8比例均有所降低。在治疗的第5年，数据显示随着年龄的增加，CD4:CD8比例逐渐降低。到了第10年，这种随年龄增长而CD4:CD8比例降低的趋势依然存在，但只有在70岁及以上年龄组中这种趋势在统计上显著。

相较于女性，无论是男男性行为者（MSM）还是异性恋男性，在ART治疗后5年及10年的时间点，其CD4:CD8比例均有所降低。而与白人参考组相比，在5年及10年的时间点，来自黑人和“其他或未知”种族背景的人群显示出CD4:CD8比例较低的迹象。

基线时的CD4计数与ART治疗后第5年和第10年的CD4:CD8比例之间存在非常明显的正相关性，这与之前的研究结果是一致的，它们指出CD4的最低点与恢复能力有很强的关联。这种现象在一定程度上是可以预料的，因为CD4计数本身就是CD4:CD8比例的一部分。

当模型中纳入了基线CD4计数后，就没有证据显示第5年和第10年的CD4:CD8比例与开始ART治疗的具体年份有关联。如果模型中不包括基线CD4计数，虽然具体开始治疗的年份变量变得统计上显著，但CD4:CD8比例与其它预测变量之间的关系大致相似（具体结果没有展示）。

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在伦敦的一项涵盖了长期维持病毒抑制的抗逆转录病毒治疗（ART）HIV感染者的大规模研究中，我们发现相较于那些在30岁左右开始接受ART治疗的人群，年龄较大的患者在CD4:CD8比例恢复上呈现出明显的递减趋势。具体来说，较高年龄的患者不仅在开始ART治疗后比例恢复的速度较慢，而且在治疗进行到第5年和第10年时达到的CD4:CD8比例也较低。

在接受ART治疗5年后，与基线时处于30岁年龄段的人群相比，基线时年龄在40至59岁之间的患者的CD4:CD8比例相对较低。而对于60岁及以上的患者，其CD4:CD8比例与基线时处于30岁年龄段的人群相比差异更加显著。值得注意的是，在70岁及以上的小样本人群中，这种比例差异更为突出。

在经过了10年的抗逆转录病毒治疗（ART）之后，我们发现70至79岁的患者群体与30至39岁群体相比，其CD4:CD8比例明显较低。此外，随着年龄的增长，我们观察到CD4:CD8比例恢复呈现出递减的趋势，尽管这些年龄组间的差异并没有达到统计学上的显著性。

这种现象可能是因为，随着研究持续10年，参与样本数量的减少造成了统计效力的不足（参见表1）。但我们的分析还揭示了一个可能的替代解释，那就是虽然年纪较大的患者在ART治疗初期的CD4:CD8比例恢复较慢，但到了治疗第10年时，40至59岁年龄段的患者的CD4:CD8比例已经接近于初始时30至39岁年龄段的患者（参见表3）。

需要特别指出的是，我们的研究集中在几乎最佳治疗条件下的成果。所包含的样本仅限于那些在开始ART六个月内达到并持续维持病毒抑制的患者。因此，这里提供的数据并不意味着代表所有HIV阳性人群的情况。

在开始接受抗逆转录病毒治疗（ART）之后，显著的年龄相关CD4:CD8比例恢复减少主要发生在60岁以后，这一发现与之前一项伦敦的研究中的结果有所不同，后者发现50岁以上被诊断为HIV阳性的人恢复较慢。不同的是，我们的研究发现，病毒得到抑制的50至59岁人群的CD4:CD8比例与40至49岁人群非常接近。

这种差异可能是由于本研究覆盖的治疗周期更长（5年或10年）相比之前研究的中位治疗期38个月。表3所展示的数据表明，在长期治疗的背景下，基线时年龄在40至59岁的群体在CD4:CD8比例恢复上几乎赶上了更年轻的群体。

我们与之前研究结果不同的另一个原因可能是我们按照10年一个年龄段来细分50岁以上的人群，这使得我们能够明确区分出在ART治疗开始时处于50岁、60岁和70岁的人群间CD4:CD8比例的差异。

我们的发现与加拿大的一项研究结果不尽相同，后者指出，在将基线CD4计数纳入多变量模型后，年龄与CD4:CD8比例正常化（达到或超过1）之间似乎没有关联；而且，该研究将所有50岁及以上的参与者统一归为一个年龄组进行分析。

我们在ART治疗后5年及10年观察到的基线CD4计数与CD4:CD8比例之间的紧密联系（见表3），与之前研究中的发现相符，那些研究指出CD4的最低点在ART治疗多年后对恢复成果仍有显著影响。

但是，考虑到CD4计数是CD4:CD8比例的一部分，这两个变量自然在数学上存在关联，因此我们在解读这些相关系数时应持谨慎态度。

基线CD4计数反映了患者在开始治疗时HIV疾病的发展阶段，因此，表3中所示的多变量分析考虑了老年人群中较晚的诊断时间对年龄相关性的影响。此外，种族差异在基线CD4计数上也应在多变量模型中被纳入考量，尽管可能还存在一些未被完全解释的混杂因素。

在调整了基线CD4计数后，发现开始ART治疗的具体年份与CD4:CD8比例的恢复之间没有关系，这一发现出人意料，特别是考虑到2001年至2019年间ART药物的进步，以及治疗的提前开始。这样的影响可能在接受几乎最佳治疗且病毒得到有效抑制的人群中被削弱了。

男性，尤其是男男性行为者（MSM），相比女性有更低的CD4:CD8比例，这与以往的研究结果相一致。男性（特别是MSM）和非白人种族相比女性和白人种族，对CD4:CD8比例的负面影响在ART治疗的第5至第10年期间有所增加。

在跨年龄组的观察中，尽管各年龄组的大部分人在开始ART治疗5年内的CD4计数都能达到500/mm^3以上，但他们中的大多数人在长期ART治疗过程中并没有实现CD4:CD8比例超过1的目标（见图2）。这一发现与之前的研究结果相吻合，后者指出CD4的恢复通常不会伴随着CD4:CD8比例达到临床认定的正常水平。

本研究存在一定的局限性。在经过10年的ART治疗后，所有年龄组的样本数量显著减少。尤其是，样本中超过60岁的人数较少，因此对于这部分数据的解读需要更加小心谨慎。

然而，老年HIV感染者这一群体虽然研究不足但数量正在增长，他们面临着因非艾滋病定义性疾病（NADIs）而来的高健康负荷，这使得这些数据对于了解老年人CD4:CD8比例恢复的可能性尤为宝贵，即便这其中还存在一些未解之谜。

随着更多60岁及以上HIV阳性人群的数据逐渐可用，我们预期将能更深入地探讨随年龄增长而减少的CD4:CD8比例恢复情况，包括治疗响应的不同速率，例如探索年轻（基线年龄20-39岁）和中年（40-59岁）患者在经过长期ART治疗后是否能够达到类似的CD4:CD8比例。

表1中反映的与年龄相关的死亡率提出了一个生存者偏差的可能性，意味着幸存者可能比研究开始时的总体更为健康。鉴于60岁以下人群的死亡率较低，这种偏差更可能影响到年纪较大的群体。

这种情况可能会使年龄与CD4:CD8比例恢复之间的负相关性减弱，所以，年龄的影响可能实际上被低估了。老年人维持病毒抑制的正相关性，可以归因于他们对ART治疗的良好遵循性，这与先前的研究结果是一致的。

由于缺少关于CMV共感染的数据，我们无法评估其对CD4:CD8比例恢复的影响，这将是未来研究的方向。值得一提的是，Mussini等人在2015年的研究中对他们样本的一部分进行了CMV数据分析，比较了CMV阳性和CMV阴性的HIV感染者的CD4:CD8比例和临床结果，并未发现两组之间有显著差异。

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总结来说，在一项针对伦敦病毒得到抑制的HIV阳性人群的研究中，我们发现，随着开始接受ART治疗的年龄的增加，长期ART治疗后的CD4:CD8比例恢复能力有所下降。在60岁之后，这种比例恢复的下降尤为明显。基线时年龄在40至49岁和50至59岁的人群，在CD4:CD8比例恢复的轨迹上表现出了相似性。

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注释：

ART："Anti-Retroviral Treatment"，即抗逆转录病毒治疗，是HIV/AIDS治疗中使用的一种药物治疗方法。

IQR："Interquartile Range"，即四分位间距，是统计学中描述数据分布范围的一种方式。

CI：代表 "Confidence Intervals"，即置信区间，是一种表示估计范围可靠性的统计学方法。

HIV：代表 "Human Immunodeficiency Virus"，即人类免疫缺陷病毒，是导致艾滋病（AIDS）的病毒。

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