CD4一直不升，如何应对免疫重建不良？
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高翔时间：
2023-10-05 12:49:05点击：
临床上，经常遇到个别刚刚开始抗病毒治疗的HIV感染者回来求助，说CD4不升，或者升了一点点，现在又降了，于是心急如焚，是不是发生耐药了？是不是将要发生机会性感染了？今天，我们一起学习CD4的知识：
CD4+T淋巴细胞简称CD4细胞，它是人体免疫系统中重要的免疫细胞。
T淋巴细胞是白细胞中的一种淋巴细胞，管理我们人体的细胞免疫，在免疫系统中起着防御的作用。人体内主要有两种类型的T淋巴细胞，其中一种位于T细胞表面，称为CD4+T淋巴细胞。CD4+，这个“+”号是辅助的意思，中文直译为CD4细胞辅助T淋巴细胞。
20-40岁青壮年人群的CD4+T淋巴细胞平均值为750cells/ul左右，随着年龄增长（60岁以上），CD4+T淋巴细胞水平会逐渐下降。
大家都知道，HIV会攻击CD4+T淋巴细胞，在急性感染期，CD4水平会经历一个暴跌的过程，出现进行性或不规则性下降，平均每年下降40-60cells/ul，甚至更快。如果及时开始抗病毒治疗，大部分HIV感染者在接受抗病毒治疗6-12个月后，CD4+T淋巴细胞水平会不断上升，一般在350~800cells/ul之间（临床上也有个别患者的CD4+T淋巴细胞水平一直维持在350~400cells/ul左右，不升也不降，这种情形只要不发生机会性感染，也属于正常现象）。
如果拖着不治疗，或者平时没有检测发现，HIV慢慢地一点一点攻击免疫系统，人体无法控制病毒繁殖，CD4+T淋巴细胞水平就会出现再次暴跌，一旦CD4+T淋巴细胞小于200cells/ul时，标志着免疫系统受到严重损害，可能会发生各种各样的机会性感染或肿瘤。
三、为什么每次CD4检测的结果都不相同，甚至下降了？
CD4+T淋巴细胞计数检测是一个波动的数据，一天之中的早上和晚上都会出现微调，波动范围在100cells/ul内，只有两次的检测结果差别超过30%时才有临床意义。
而且，在抗病毒治疗的整个过程中，CD4+T淋巴细胞计数都不是固定的，波动范围高达30%。一般来说，在接受抗病毒治疗后的第一年，CD4+T淋巴细胞计数大约增长50~150cells/ul，以后每年增长约50~100cells/ul，直至达到平台期。抗病毒治疗后CD4+ T淋巴细胞达到500cells/ul以上为免疫重建完全。
打比方，第一季度的CD4检测结果是550cells/ul，第二季度的检测结果可能是430cells/ul，第三季度的检测结果又上升到570cells/ul，第四季度的检测结果上升到700cells/ul。换言之，CD4+T淋巴细胞计数是升一下，跌一下，又升一下，然后逐步平衡。
在临床中，我们也曾遇到过进行抗病毒治疗一年后的患者发生免疫学恢复与病毒学下降出现分离现象，即病毒载量持续受抑制情况下CD4+T淋巴细胞计数仍恢复不良，这种现象被称为“免疫重建不良”。目前，尚未完全阐明免疫重建不良的发生机制，可能与下列因素有关：
1、年龄（大于50岁）：高龄导致胸腺产生CD4+T淋巴细胞的能力下降；
2、身体素质，不同人的基因多态性导致不同的免疫重建功能；
3、低CD4+T淋巴细胞治疗基线。HIV感染时间较长，或基线治疗时较低的CD4+T淋巴细胞计数，是免疫重建不良的重要原因；
4、合并病毒感染，例如丙肝病毒与HIV共感染也可导致免疫无应答；
此外，治疗时机、性别、 治疗方案等等，都可能与免疫重建不良相关。
据统计,临床上约有9-29%的患者出现免疫重建不良。由于目前对免疫重建不良没有统一的标准，按照过往经验，连续接受治疗超过一年以上，CD4+T细胞计数未恢复至200cells/ul以上；或连续接受治疗超过2年以上，CD4+T淋巴细胞计数小于350cells/ul，即为免疫重建不良。
免疫重建不良的治疗是一个难题，应对策略仍在探讨和研究之中，专家共识认为，早期开展抗病毒治疗是预防免疫重建不良最有效的措施，具体方法有：
1、早治疗是关键。在感染早期，体内病毒的扩张势力较小，还没有对免疫系统造成致命的损伤，此时开始抗病毒治疗能够更好地抑制病毒复制，最大程度上保护免疫系统；
2、优化治疗方案，一些研究表明：整合酶抑制剂、CCR-拮抗剂、融合酶抑制剂有助于免疫重建不良患者的免疫重建；
3、干预措施，例如服用人重组生长激素（0.7~3 mg/天）能够明显改善胸腺大小，从而增加幼稚型CD4+T淋巴细胞的输出。使用免疫抑制剂（环孢素A、糖皮质激素、羟基脲、氯喹或羟氯喹）均能降低免疫活化水平，从而提高CD4+ T淋巴细胞的数量；
4、预防性用药。世界卫生组织(WHO)推荐，CD4+T淋巴细胞计数小于200cells/ul的成人和青少年，可以口服复方磺胺甲噁唑片（百炎净），每日1片，以预防肺孢子菌肺炎，同时对预防弓形虫、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、非伤寒沙门菌和金黄色葡萄球菌导致的感染性疾病也非常有效；
5、中医药（例如雷公藤）对HIV患者的免疫功能调节作用已经得到证实，但必须在中医师指导下使用。
除此之外，注意筛查是否感染了乙肝、丙肝、结核病等疾病。
如果某次的CD4检测下降了一点点，不用过度担心，只要好好吃药，好好休息，心情愉快，CD4会逐步上升。
如果CD4水平一直不升，首先要确认服药依从性（是否听话服药），其次做病毒载量和耐药性检测，如果病毒载量是阴性，耐药性检测也没有耐药，就要考虑是否免疫重建不良。现在，免疫重建不良已经越来越受到临床医师和HIV专家的重视，相信在不久的将来会有新的突破和进展。
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