研究发现：代谢紊乱是低收入和中等收入国家HIV感染者患肝病的主要原因

本文是引用的论文原名为《中低收入国家艾滋病病毒感染者肝病的代谢原因：一项横断面研究》，于2024年6月24日经Alain Volny-Anne 编辑并在《aidsmap》上进行了报导。

这篇文章指出，在低收入和中等收入国家，HIV 感染者中肝病的主要原因是代谢紊乱，如超重、肥胖和糖尿病，而不是传统上认为的乙型肝炎和丙型肝炎。

研究表明，尽管抗逆转录病毒疗法延长了 HIV 感染者的寿命，但也增加了代谢相关疾病的负担。因此，研究人员建议在这些国家的 HIV 感染者护理中，应重视代谢风险因素的预防和肝病的监测。

《国际艾滋病协会杂志》发表的一项研究显示，在低收入和中等收入国家，代谢紊乱——如体重过重、肥胖和糖尿病——是 HIV 感染者肝病的主要原因，而乙型肝炎和丙型肝炎的影响则较小。由于肝病是 HIV 感染者发病率和死亡率的重要因素，这一发现引起了广泛关注。

尽管抗逆转录病毒疗法的推广提高了全球 HIV 感染者的预期寿命，但也带来了非艾滋病相关合并症的增加，如心血管疾病和肝病。

肝脂肪变性，或脂肪肝，是肝脏中过多脂肪的积聚。虽然初期问题不大，但随着时间的推移，它可能会逐渐恶化，导致肝脏炎症，最终引发疤痕（纤维化）和肝功能衰竭。它还可能进一步发展为肝硬化（更严重的疤痕）或肝癌。

在高收入国家，HIV 感染者中肝脂肪变性的患病率显著增加。这主要是由于乙型肝炎、丙型肝炎、酒精使用、代谢紊乱以及使用第一代抗逆转录病毒药物等已知风险因素。在低收入和中等收入国家（LMICs），乙型肝炎和丙型肝炎通常被认为是肝病的主要风险因素。

然而，这些国家的情况最近发生了一些变化。一方面，像 替诺福韦 这样的 HIV 药物不仅能控制乙型肝炎，还能治疗丙型肝炎，越来越普及。另一方面，由于饮食不健康和缺乏运动，普通人群中的代谢疾病患病率正在上升。

基于这些最新的情况，Marie Kerbie Plaisy 博士和她的同事们从 IeDEA（国际艾滋病流行病学数据库）中估算了 HIV 感染者中肝纤维化和肝脂肪变性的患病率，并研究了代谢紊乱对这些肝病结果的影响。

IeDEA 是一个国际研究联盟，由美国国家卫生研究院于 2006 年建立，旨在收集全球超过两百万名 HIV 感染者和高风险人群的数据。最近，该联盟建立了一个哨兵研究队列，聚焦于 40 岁及以上、接受抗逆转录病毒治疗至少六个月的 HIV 感染者。这些患者来自 IeDEA 预定的六个地区的八个 HIV 诊所：

•  亚太地区（印度）

•  中南美洲（巴西、墨西哥）

•  中非（卢旺达）

•  东非（肯尼亚）

•  南部非洲（赞比亚）

•  西非（科特迪瓦、多哥）

本次分析使用了参与者在 2020 年至 2022 年第一次研究访问的数据。研究人员收集了人口统计信息（如性别、年龄等）、治疗历史（最低 CD4 细胞计数、当前和过去的抗逆转录病毒药物）、酒精使用障碍评估、人体测量（如身体质量指数、腰围和臀围的测量）、血压测量和实验室测试。

此外，还使用 Fibroscan 进行了一项振动控制瞬时弹性成像（VCTE）评估，这是一种影像技术，可以显示肝脏的硬度（纤维化）和脂肪含量（脂肪变性）。

总体而言，共有 2120 名 HIV 感染者被纳入研究。大多数是女性（56%），但参与国家之间存在显著差异：例如，肯尼亚参与者中女性比例高达 71%，而在巴西/墨西哥则低至 29%。

研究中的中位年龄为 50 岁。超过一半的参与者超重或肥胖（分别为 32% 和 19%）。参与者的其他主要特征如下：

• 略多于一半（53%）的参与者存在血脂异常（血液中脂质水平异常，包括胆固醇和甘油三酯）。

• 12% 的参与者患有糖尿病，且地区差异明显（印度为 22%，肯尼亚为 6%）。

• 29% 的参与者患有高血压（巴西/墨西哥高达 36%，而卢旺达为 20%）。

• 96 名参与者（占整个队列的 5%）患有乙型肝炎，患病率从科特迪瓦的 9% 到印度的 1% 不等。

• 37 名参与者（2%）具有丙型肝炎抗体，表明当前或过去感染：其中 46% 接受过丙型肝炎治疗。各地区数据范围从巴西/墨西哥的 7% 到印度的 0.5%。

• 255 名参与者（12%）被认为存在危险的酒精使用，且地区差异显著，范围从赞比亚的 26% 到印度的 2.5%。

• 大多数参与者都在接受有效的抗逆转录病毒治疗，尽管 7% 的参与者病毒载量未被抑制，且地区差异显著：东非为 22%，而南部非洲为 0.5%。

对 HIV 治疗历史的研究显示，26% 的参与者曾服用 司他夫定，中位服用时间为 40 个月，而 4% 的参与者曾服用 去羟肌苷，中位服用时间为 25 个月。这些早期的抗逆转录病毒药物已知会导致肝纤维化和脂肪变性。

总体上，肝纤维化和脂肪变性的患病率分别为 8% 和 28%，且地区差异显著。例如，在墨西哥，肝纤维化率接近 20%，而在多哥和肯尼亚则不到 5%。同时，墨西哥的肝脂肪变性患病率接近 60%，但在多哥约为 15%。

尽管存在地区差异，但在这八个低收入和中等收入国家队列中，两种病症的总体患病率仍然很高。

以下变量与显著的肝纤维化独立相关：

• 出生时为男性（比值比 1.62，95% 置信区间 1.10-2.40）。

• 超重/肥胖（比值比 2.50，95% 置信区间 1.46-3.47）。

• 肝酶 AST 升高（比值比 1.11，95% 置信区间 2.54-6.01）。

• 过去服用 去羟肌苷 超过一年（比值比 3.13，95% 置信区间 1.46-6.49），尽管停药中位时间已有 20 年。

危险的酒精使用、乙型肝炎和丙型肝炎与肝纤维化无关。使用人群归因分数很好地说明了这一点（这是人群中某种疾病病例归因于特定风险因素的比例）。在这个人群中，42% 的肝纤维化病例归因于超重/肥胖，11% 归因于糖尿病，但只有 3% 的病例归因于乙型肝炎，1% 归因于丙型肝炎，1% 归因于危险的酒精使用。

与肝脂肪变性相关的因素包括超重/肥胖（比值比 4.25，95% 置信区间 3.29-5.51）、糖尿病（比值比 2.06，95% 置信区间 1.47-2.88）、肝酶 ALT 升高（比值比 1.95，95% 置信区间 1.39-2.71）、尽管停药中位时间已有十二年但长期使用 司他夫定（比值比 1.69，95% 置信区间 1.27-2.26）和血脂异常（比值比 1.68，95% 置信区间 1.31-2.16）。

在讨论结果时，研究人员强调，肥胖和糖尿病是导致肝纤维化的主要原因，而乙型肝炎和丙型肝炎的贡献较小。根据他们的说法，除了 LMICs 普通人群中的代谢紊乱负担外，HIV 和抗逆转录病毒治疗相关的风险因素——糖尿病、脂质异常、药物肝毒性——也应被认为是导致肝脂肪变性和肝纤维化的因素。

研究还强调了男性性别与肝纤维化之间的显著关联。这可能是由于在绝经前女性中，雌激素分泌对抗纤维化的保护作用，这在之前的研究中有所观察。

之前在高收入国家的研究也报告了含有 去羟肌苷 和 司他夫定 的抗逆转录病毒方案的长期使用与肝纤维化和脂肪变性的关联。这基本上表明，这些药物引起的线粒体毒性所导致的肝损伤可能在停药后很长时间内仍然存在。

最后，病毒性肝炎与肝纤维化和脂肪变性的意外边缘关联可能是由于使用 替诺福韦 和 拉米夫定 对抗乙型肝炎，以及丙型肝炎治疗，这些治疗现在在该队列中的大多数国家都可用。

Plaisy 和她的同事们提倡在资源有限的环境中，将代谢风险因素的预防和护理以及肝病的监测整合到 HIV 感染者的管理中。