研究发现：HIV及其治疗可能间接促成感染者中更高的脂肪肝/NAFLD发病率

文章原题为“肝脏脂肪变性和非酒精性脂肪肝病在HIV感染者的初级预防队列中常见，并与心代谢风险相关”，作者为Jordan E. Lake等人。文章2023年11月15日发表在《AIDS》，该杂志是一本国际知名的学术期刊，专注于艾滋病毒（HIV）和获得性免疫缺陷综合症（AIDS）的研究。作为HIV/AIDS研究领域的权威期刊，对于该领域的科学进展和公共卫生政策制定起到了关键作用。

本文研究发现，在 HIV 感染者（PWH）中，即使考虑到了传统的风险因素，HIV 特有或抗逆转录病毒治疗（ART）相关因素似乎并不显著增加非酒精性脂肪肝（NAFLD）的风险。研究指出，虽然HIV感染者中NAFLD的病理生理机制尚未完全明了，但一些因素，如脂联素水平降低、肝脏功能下降、血液中游离脂肪酸浓度升高等，可能与HIV或ART治疗有关，从而间接促进了脂肪肝/NAFLD的发生。

研究还发现，在接受HIV治疗的中老年人群中，心血管风险较低和肾功能正常的情况下，肝脏脂肪变性和NAFLD仍然很常见。因此，需要进一步的研究来确定如何更好地筛查和治疗这一人群中的肝脏疾病，以减少心血管代谢疾病的发生并提升整体健康水平。REPRIEVE项目的长期跟踪研究将有助于进一步了解这些疾病的发病情况及其治疗效果。

在 HIV 感染者中，肝病是一种主要的健康威胁，导致较高的疾病和死亡率 。非酒精性脂肪肝病（NAFLD）在全球范围内是引起肝损伤的关键因素，并与心血管疾病和胰岛素抵抗密切相关 。多数研究显示，HIV 感染者中 NAFLD 的发病率（30-40%）明显高于普通人群（14-31%）。

虽然 HIV 感染者中 NAFLD 的多数风险因素与一般人群相似，如肥胖、胰岛素抵抗和高血压等，但 HIV 特有的一些因素，如疾病的严重性和持续时间、抗逆转录病毒治疗（ART）、持续的微生物转移、免疫系统的激活和炎症等对 NAFLD 的影响程度尚不清楚 。同时，患者的性别、种族和民族背景也可能对这些风险因素产生影响，但目前相关研究较少 。

尽管肝脏活检是确诊 NAFLD 的最权威方法，但它伴随着并发症风险、高昂成本和取样误差的问题。特别是在 NAFLD 并非主要研究目标的随机临床试验中，进行肝脏活检显得更加困难。计算机断层扫描（CT）技术能够通过测量不同组织的密度来无创地区分它们，其特点是 CT 图像的衰减值与肝脏的脂肪含量成反比。

通过无对比 CT 所测量的肝脏脂肪含量以及肝脏与脾脏的衰减比值与通过活检量化的中度至重度（超过30%）病理性脂肪含量密切相关 ，这一方法已被证实是准确且可重复的，用于评估肝脏脂肪变性的程度 。

《预防 HIV 感染者血管事件的随机试验》(REPRIEVE) 是一项专门的前瞻性随机对照试验，其核心是通过匹他伐他汀钙与安慰剂的比较，针对低至中等传统动脉粥样硬化性心血管疾病风险的 HIV 感染者，来预防重大心血管不良事件 。

在美国31个地点的计划机制子研究中，参与者进行了冠状动脉 CT 血管造影检查 。这项 CT 检查是前瞻性设计的，包括肝脏和脾脏的无对比增强图像，用于评估肝脏脂肪变性的存在。

因此，REPRIEVE 为评估肝脏脂肪变性的普遍性及其与传统心代谢风险因素和 HIV 特有风险因素之间的关系提供了一个独特的机会，对象是一群当代的、注重心血管初级预防的成年 HIV 感染者，他们正在接受稳定的抗逆转录病毒治疗，且有着低至中等的传统动脉粥样硬化性心血管疾病风险。

参与者人群

《REPRIEVE 试验》(NCT02344290) 是一项涉及 HIV 感染者的前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照的多中心第三阶段有效性研究，分为两个组别：每日 4 毫克匹他伐他汀钙组和安慰剂组，对象为目前接受抗逆转录病毒治疗（ART）的人群 。REPRIEVE 试验及其机制性子研究的具体招募标准已在其他文献中有所描述 。

简而言之，主要入选条件包括感染 HIV、年龄在 40 至 75 岁之间、在加入研究前至少已接受任何组合 ART 方案 6 个月，并且 CD4+ T 细胞计数超过 100 个/毫升。2015年5月至2018年2月期间加入机制性子研究的参与者接受了冠状动脉增强 CT 血管造影（评估冠状动脉）以及无对比增强 CT（用于冠状动脉钙化评分和肝、脾成像），在研究开始和24个月后进行。

目前的研究仅基于基线 CT 来评估肝脏脂肪变性。机制性子研究的排除条件包括肾小球滤过率（eGFR）低于 60 毫升/分钟/1.73 平方米、对比剂过敏、心律不齐导致无法进行 CTA、对 β-阻滞剂有禁忌症（用于控制 CTA 时的心率）、怀孕以及 BMI 至少为 40 公斤/平方米。这项分析进一步限定了参与者群体，仅包括那些接受了包含肝脏的无对比 CT 扫描且能够评估肝脏脂肪变性的个体（在后文中有详细说明）。

每个临床研究地点都获得了机构审查委员会/伦理委员会的批准以及其他相关监管机构的同意。参与者在了解研究信息、包括风险和利益讨论后，签署了经批准的知情同意书。

代谢和炎症生物标志物的测量

在《REPRIEVE》试验中定义的代谢综合征是基于至少三项以下标准：腰围升高（男性超过 102 厘米，女性超过 88 厘米）；甘油三酯水平升高（150 毫克/分升）或接受相关治疗；高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇低于标准水平（男性低于 40 毫克/分升，女性低于 50 毫克/分升）或接受 HDL 胆固醇的药物治疗；血压升高（收缩压≥130毫米汞柱或舒张压≥85毫米汞柱）或有高血压病史且正在接受降压治疗；空腹血糖升高（≥100 毫克/分升）或接受血糖降低治疗 。

通过使用 2013 年美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA) 提供的汇总队列方程，计算了动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的风险评分，这个评分包括年龄、出生性别、种族、血压、糖尿病状况、吸烟习惯、胆固醇水平、低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇、HDL 胆固醇、高血压治疗情况、他汀类药物使用和阿司匹林使用等多个变量 。

在 REPRIEVE 试验中，脂蛋白相关磷脂酶 A2 (Lp-PLA2)、单核细胞趋化因子-1 (MCP-1)、可溶性 CD14 和 CD163、白介素-6 和 D-二聚体等指标的浓度是通过在美国宾夕法尼亚州费城天普大学的中心实验室，使用 ELISA 测试包从空腹血浆样本中测量得到的。

胰岛素和高敏 C 反应蛋白 (hs-CRP) 的检测则是在美国新泽西州 Secaucus 的 Quest Diagnostics 实验室通过血清完成的 。胰岛素抵抗的稳态模型评估 (HOMA-IR) 的定义是 ([胰岛素 葡萄糖]/405)。肝脏转氨酶的水平是在当地实验室测量的。

根据性别不同，丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 的升高标准被设定为男性超过 30 U/l，女性超过 19 U/l。肝脏脂肪变性指数 (HSI) 的计算公式为 8 [ALT/天冬氨酸氨基转移酶 (AST) + BMI + 2（女性）+ 2（糖尿病患者)]，数值超过 36 表示升高。

天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数 (APRI) 在数值超过 1.5 时被认为是升高的。纤维化-4 (Fib-4) 得分的计算公式是 [年龄 (年) AST (U/L)] / [血小板 (10^9/l)] [ALT^1/2 (U/l)]，数值超过 3.25 表示升高。

肝脏和脾脏 CT 衰减的评估

所有 CT 扫描均由马萨诸塞州通用医院的一位经验丰富且未事先了解病例的专家进行解读，他们利用专门的软件（Aquarius iNtuition, Terarecon, 加利福尼亚州福斯特城，美国）来测量非增强 CT 扫描上的肝脏和脾脏衰减。

通过在三个不同肝脏层面的横切面图像上选择三个圆形感兴趣区域（ROIs），每个区域最小面积为 2 平方厘米，避免包括肝静脉、胆道结构和其他非肝实质结构（如囊肿）在内的部分，来测量肝脏 CT 衰减。这三个 ROI 的平均值即为肝脏 CT 衰减值。脾脏的 CT 衰减值的测量方法与此相似。其中有 30 份扫描由第二位阅片者阅读，对于诊断肝脏脂肪变性的一致性达到 97%（k 值为 0.90）。

肝脏脂肪变性和非酒精性脂肪肝病的 CT 诊断标准

肝脏脂肪变性的判定是基于 CT 扫描结果，即肝脏平均衰减值小于 40 汉斯菲尔德单位（HU）或肝脏/脾脏（L/S）HU 比率小于 1.0 。如果无法获取三个肝脏感兴趣区域（ROI）或脾脏衰减值来计算 L/S 比率，则该参与者的数据被认为无法评估。

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的定义是在不经常饮用两杯或以上酒精饮料且在研究开始时没有病毒性肝炎病史的参与者中，通过 CT 扫描发现肝脏脂肪变性的情况。在体重指数（BMI）小于 25 kg/m^2 的参与者中出现的 NAFLD 被定义为瘦型 NAFLD。

统计分析

肝脏脂肪变性的总体患病率以及非酒精性脂肪肝病（NAFLD）和瘦型 NAFLD 参与者的患病率是通过 95% Wald 置信区间（CI）来估计的。根据不同子群体（如出生时性别、年龄、种族/民族、体重指数和腰围）的特征，利用卡方检验和趋势测试来评估差异。

通过卡方检验来评估肝脏脂肪变性和 NAFLD 的常见相关因素，对于连续性和有序类别的结果则采用 Wilcoxon 检验。为了评估与 NAFLD 相关的风险因素，研究中使用了对数二项回归模型（二元结果的对数链接），结果以相对风险及其 95% CI 和整体（类型 3）P 值的形式展现 。

研究人群

在 780 名参与《REPRIEVE》试验并完成了基线冠状动脉 CT 血管造影的参与者中，有 768 名（占 98%）接受了无对比钙化得分 CT，这使得可以对其肝脏脂肪进行评估；其中 662 名（占 85%）的参与者同时拥有可评估的肝脏和脾脏影像。综合来看，687 名参与者（占 88%）的数据适合用于评估肝脏脂肪变性，这构成了本研究的主要分析群体。

在这些人中，有 654 名（占 95%）的数据足够全面，可用于回归建模分析。值得注意的是，687 名参与者中有 466 名（占 68%）报告很少或不饮酒，且没有病毒性肝炎病史，因此适合进行 NAFLD 的评估。在这 466 名参与者中，有 454 名（占 99%）被纳入多变量分析。

表 1 显示了分析人群（共 687 人）的人口统计和临床特征，按出生性别分类，其中17%在出生时被分配为女性，2%目前认同为跨性别，34%为黑人/非洲裔美国人，24%为西班牙裔。这群人的中位年龄是 51 岁，中位体重指数 (BMI) 为 27 kg/m^2。只有 0.4% 的参与者报告有糖尿病史。

其他显著的并发肝脏疾病包括 28% 的参与者报告有显著的酒精摄入，2% 有慢性活动性乙型肝炎，3% 有慢性活动性丙型肝炎。值得注意的是，30% 的参与者有升高的丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平（男性>30 U/l，女性>19 U/l），表明存在一定程度的肝损伤和/或炎症。

70% 的参与者患 HIV 超过 10 年，98% 的参与者在接受抗逆转录病毒治疗 (ART) 时 HIV-1 RNA 少于 400 拷贝/ml（其中 88% 低于当地的量化限）。入组时的中位 CD4+ T 细胞计数为 607 个/毫升。最常见的 ART 方案（占 43%）是整合酶链转移抑制剂 (INSTI) 加核苷逆转录酶抑制剂 (NRTIs)。

最常用的 INSTI 是多替拉韦（占 46%），最常见的 NRTI 基药是替诺福韦二吡呋酯或丙酚替诺福韦（占 79%）。值得一提的是，与在美国参与《REPRIEVE》试验的整体人群相比，这一分析人群中男性和白种人的比例更高，预测的10年动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险更低 ，但在其他心血管风险因素或 HIV 相关因素方面没有显著差异（数据未展示）。

肝脏脂肪变性、非酒精性脂肪肝病和瘦型非酒精性脂肪肝病的患病率

在这个研究人群中（共 687 人），肝脏脂肪变性的患病率为 22%（95% 置信区间为 19–25%）。在那些没有重要酒精摄入和病毒性肝炎的人群中（共 466 人），非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的患病率为 21%（95% 置信区间为 17–24%）。

当进一步将人群限制在体重指数低于 25 kg/m^2 的人群中（共 151 人）时，瘦型 NAFLD 的患病率为 8%（95% 置信区间为 4–12%）（见表 2）。图 1 展示了满足 CT 标准的肝脏脂肪变性患者的脾脏和肝脏衰减分布，这些患者是根据 L/S 比率、单独肝脏衰减或这两个标准确定的。

肝脏脂肪变性在出生时被分配为男性的人群中更为常见（24%），以及非西班牙裔白人种族中更为常见（26%），尽管在认同为任何种族的西班牙裔人群中同样普遍（25%）。正如预期的那样，随着年龄、体重指数和腰围的增加，肝脏脂肪变性的患病率也更高。

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的趋势类似，不同之处在于西班牙裔参与者中 NAFLD 稍微更常见于非西班牙裔白人参与者（27% 对比 24%），尽管置信区间有重叠。在符合瘦型 NAFLD 标准的 14 名参与者中，所有人都是男性，93% 是非西班牙裔黑人或白人，且没有人腰围升高（表 2）。

临床和生化相关性

研究中比较了代谢综合征及其各个组成部分在有和没有肝脏脂肪变性/非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的人群中的频率。总体来看，代谢综合征在有肝脏脂肪变性/NAFLD的人群中更为常见，其各个单独标准也是如此。符合标准的平均数量分别为肝脏脂肪变性为2.21，NAFLD为2.32，而在没有这些症状的人群中分别为1.61和1.65。

胰岛素抵抗的稳态模型评估（HOMA-IR）和甘油三酯与高密度脂蛋白胆固醇比率（两者均为胰岛素抵抗的指标）在有肝脏脂肪变性/NAFLD的人群中更高，无论是连续观察还是以升高值的百分比计算。空腹血糖和 HOMA-IR 值的分布显示在补充数字内容图 2 中，特别注意左上象限，反映了没有空腹血糖升高但 HOMA-IR 升高的人群。

患有肝脏脂肪变性和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的人群具有更高的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评分（肝脏脂肪变性：5.1% 对比无此症状的 4.3%，P = 0.005；NAFLD：5.6% 对比无此症状的 4.3%，P = 0.002），体重指数 (BMI) 大于 30 kg/m^2 的频率更高（肝脏脂肪变性：40% 对比无此症状的 23%，P < 0.001；NAFLD：45% 对比无此症状的 24%，P < 0.001），

以及更高的平均空腹甘油三酯水平（肝脏脂肪变性：122 对比无此症状的 106 mg/dl，P = 0.011；NAFLD：132 对比无此症状的 104，P = 0.002），和更低的平均高密度脂蛋白胆固醇（肝脏脂肪变性：44 对比无此症状的 48 mg/dl，P = 0.010；NAFLD：40 对比无此症状的 47 mg/dl，P < 0.001）。吸烟状态、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇在有和没有肝脏脂肪变性/NAFLD的人群之间相似。

患有肝脏脂肪变性/非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的人群在 HIV 感染或抗逆转录病毒治疗（ART）的持续时间、当前或过去的 ART 暴露、最低或当前 CD4+ T 细胞计数、CD4 : CD8 比例或病毒学抑制方面与没有 NAFLD 的人群没有显著差异。

获得性免疫缺陷综合症（AIDS）定义事件在患有肝脏脂肪变性/NAFLD的人群中更为常见（肝脏脂肪变性：26% 对比无此症状的 17%，P = 0.013；NAFLD：28% 对比无此症状的 15%，P = 0.004）。

关于特定于肝脏的指标，患有肝脏脂肪变性/NAFLD的人更有可能有升高的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和肝脏脂肪变性指数（HSI）分数。升高的天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数（APRI）和纤维化-4（Fib-4）分数较少，无法进行有意义的比较（见表 3）。

尽管在患有 NAFLD 的人群中升高的 ALT 更为普遍（NAFLD 中 48% 对比无 NAFLD 的 25%，P < 0.001），但升高的 ALT 对于 NAFLD 的阳性预测值仅为 33%。

患有肝脏脂肪变性的人群中，脂蛋白相关磷脂酶 A2（Lp-PLA2）[肝脏脂肪变性中位数（是 vs. 否）：137 对比 128 ng/ml，P = 0.030]、单核细胞趋化因子-1（MCP-1）（193 对比 184 pg/ml，P = 0.049）和高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）（2.3 对比 1.6 mg/L，P = 0.002）的浓度高于没有肝脏脂肪变性的人群。

在患有非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的人群中，hs-CRP 水平也更高（2.3 对比 1.7 mg/l，P = 0.019），而可溶性 CD14 的浓度在患有 NAFLD 的人群中略低（1676 对比 1856，P = 0.041）。尽管这些差异达到了统计学显著性，但其临床意义需要谨慎解读。可溶性 CD163、白细胞介素-6 或 D-二聚体浓度没有观察到显著差异。

与非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患病率相关的因素

最后，我们寻求研究代谢综合征和胰岛素抵抗的稳态模型评估（HOMA-IR）是否与 NAFLD 相关，同时独立于出生时性别、年龄和种族/民族。在单变量分析中，以及在校正了年龄、出生时性别和种族/民族后，体重指数 (BMI) 大于 30 kg/m^2、升高的 HOMA-IR、代谢综合征及其每个组成部分都与 NAFLD 的存在单独相关。

在校正 BMI 后，升高的 HOMA-IR 和代谢综合征的存在仍然具有统计学意义，尽管其相关性的估计幅度减弱至接近无效。当模型中同时包含 BMI、HOMA-IR 和代谢综合征时，与代谢综合征和 HOMA-IR 的关联不再具有统计学意义，但其估计的效应大小没有进一步减弱（见图 2）。

随后的模型添加了代谢综合征的每个组成部分，但没有发现额外重要的发现。尽管没有证据表明性别、种族或 BMI 对协变量效应的改变，但在探索性分析中，代替代谢综合征加入腰围，显示在 BMI 30 kg/m^2 或更低的参与者中，更大的腰围与更高的 NAFLD 风险相关【相对风险 1.77（1.07, 2.92），P = 0.026】，但在 BMI 超过 30 kg/m^2 的人群中则不是如此。将动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评分和 HIV-/ART-特定因素加入模型并未显著改变结果（数据未显示）。

在这个来自美国的中老年 HIV 感染者队列中，他们的 HIV 得到了良好控制，心血管疾病风险较低至中等，且肾功能保持良好，肝脏脂肪变性和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的总体患病率约为 20%。

有两点至关重要：首先，尽管这一估计值位于先前发表的 HIV 感染者（PWH）患病率范围内 ，但由于主试验纳入标准将队列限制在 40-70 岁的 PWH 中，这些人同时具有低至中等心血管病风险，因此研究人群比更大的老年 PWH 群体健康得多。因此，在这个健康的、种族/民族多样的老年 PWH 群体中，与传统风险因素负担相比，肝脏脂肪变性的患病率相当高。

实际上，许多因传统风险因素（糖尿病和重度肥胖）而具有最高 NAFLD 风险的人被《REPRIEVE》试验有意排除在外。其次，CT 在检测中重度肝脏脂肪变性方面最为可靠，可能会漏检较轻的疾病 。因此，这里报告的患病率估计值是保守的，可能低估了普通 PWH 人群中的患病率。

此外，尽管在我们的研究人群中瘦型非酒精性脂肪肝病（lean NAFLD）不常见，但其患病率估计值为 8%，仍是全球患病率估计值 4% 的两倍多 ，并略高于美国普通人群的 7% 患病率估计 。

瘦型 NAFLD 的病理生理机制在普通人群中尚不完全清楚，但已观察到它在男性、亚洲血统人群、吸烟者和腰围增加的人群中更为普遍。与肥胖型 NAFLD 类似，瘦型 NAFLD 与脂质和葡萄糖代谢紊乱以及心血管风险增加有关 。

正如预期，我们队列中患有 NAFLD/肝脏脂肪变性的人群具有更糟糕的心代谢健康状况，这凸显了对 HIV 感染者进行肝脏脂肪变性筛查和治疗的必要性。然而，对 HIV 感染者进行最佳筛查的算法尚未确定。

例如，尽管在我们的队列中 NAFLD 与增加的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和其他肝功能障碍指标相关，但许多指标正常的参与者，包括正常 ALT 水平的参与者，也患有 NAFLD。我们的数据扩展了关于这些指标在识别患有 NAFLD 的 HIV 感染者方面缺乏敏感性和特异性的文献。

在 HIV 感染者（PWH）中，心代谢紊乱及肝脏脂肪变性/非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的存在反映在我们队列中观察到的肝脏脂肪变性与脂蛋白相关磷脂酶 A2（Lp-PLA2）、高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）和单核细胞趋化因子-1（MCP-1）水平较高之间的关系，以及 hs-CRP 与 NAFLD 之间的关系。

Lp-PLA2 是一种血管健康的标记，已被发现在没有 HIV 的人群中与肝脏脂肪变性/NAFLD 的关联存在变化 。据我们所知，我们是第一个报告在 PWH 中，血液中的 Lp-PLA2 浓度与肝脏脂肪变性患病率呈正相关的。通常被认为是炎症标志的 hs-CRP 之前在没有 HIV 的人群中已与 NAFLD 关联 。

但是，在多中心艾滋病队列研究中，这种关联只在没有 HIV 的男性中观察到，而不是 HIV 感染的男性 。因此，我们的数据与目前关于 PWH 中 hs-CRP 与 NAFLD 的文献形成了对比，这促使进一步的研究。在没有 HIV 的人群中，患有 NAFLD 的人报告了更高的 MCP-1 浓度 。

我们和其他研究机构发现，在考虑了传统的风险因素之后，HIV特有或抗逆转录病毒治疗（ART）相关的因素似乎并不显著增加非酒精性脂肪肝（NAFLD）的风险。

虽然我们本次讨论并不深入探讨HIV患者中导致NAFLD的非常规因素的病理生理机制，但一些与HIV阴性人群中NAFLD相关的因素——如脂联素水平降低、肝脏线粒体功能下降、肝内脂肪合成增加、血液中游离脂肪酸浓度升高、脂肪萎缩和肠道菌群失调——在HIV患者中也有报道，并且这些状况与病毒或ART治疗有关。

因此，HIV及其治疗可能间接促成了HIV患者中脂肪肝/NAFLD的高发病率。比如，我们在这个研究群体中发现，那些曾患有艾滋病定义疾病的人中，脂肪肝/NAFLD的比例更高。

本研究的分析为未来更深入探究脂肪肝/非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的变化及其与他汀类药物使用之间关系的纵向评估提供了基础。考虑到参与者在入组后24个月进行了再次扫描，我们通过他们的自述来量化酒精摄入量，这虽是常规方法，但存在报告不足的可能性，可能导致一些实际酒精摄入超出预期的参与者被纳入研究。

不过，我们排除了那些酒精摄入量超过“极少/从不”的人，这比通常仅排除中度至重度酒精摄入者的做法更加严格。另外，非酒精性脂肪肝病的流行率可能在不同国家和地区有所不同，因此需要进一步研究非美国HIV患者中的NAFLD情况。同时，CT扫描可能难以检测轻到中度的脂肪肝。这些因素提示，HIV成年人群中实际的肝脂肪病变和NAFLD的发病率可能远高于现有数据。

最后，需要注意的是，大多数生物标志物在不同组间的绝对差异较小，因此解读这些结果时应持保留态度。

总结来说，即使在心血管风险较低至中等且肾脏功能正常的情况下，接受HIV治疗的中老年人群中肝脏脂肪病变和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）仍然很常见。因此，我们需要更多的研究来确定如何更好地筛查和治疗这一人群中的肝脏脂肪病变，以期减少心血管代谢疾病的发生并提升整体健康水平。

REPRIEVE项目的长期跟踪研究将有助于我们了解心血管和肝脏相关疾病的发病率，以及匹伐他汀对于患有和未患有肝脏脂肪病变及非酒精性脂肪肝病的HIV感染者心血管健康的影响是否存在差异。

注释：

HIV：人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus），这是一种病毒，导致获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。

ART：抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy），这是治疗 HIV 感染的药物治疗方法。

NAFLD：非酒精性脂肪肝病（Non-Alcoholic Fatty Liver Disease），这是一种肝脏疾病，特点是肝脏中有过多的脂肪积聚，而不是由过度饮酒造成。

PWH：人类免疫缺陷病毒感染者（People With HIV），指的是感染了 HIV 病毒的人群。

代谢综合症：肥胖、Ⅱ型糖尿病、糖耐量异常、高血压、高甘油三脂血症等临床疾病的聚集并非偶然。1988年美国著名内分泌专家Reaven发现胰岛素抵抗，并胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖耐量异常、高甘油三脂血症和高血压统称称为“X综合征”。现在医学界一般说的代谢综合征，就是指Reaven综合征，就是代谢综合症。