美国CDC：5岁以下儿童HIV感染者死亡率远超更大年龄段的感染者

文章原题为“接受抗逆转录病毒治疗的 HIV 感染 5 岁以下儿童的死亡率 —— 美国总统紧急艾滋病救援计划，28 个受支持的国家和地区，2020年10月至2022年9月”，作者为Nickolas T. Agathis等人。这是美国疾病预防控制中心2023年11月30日发布的发病率和死亡率每周报告 ( MMWR )。

这篇文章主要讨论了不同年龄阶段 HIV 感染者接受抗逆转录病毒治疗（ART）的死亡率，发现 5 岁以下儿童的死亡率远高于其他年龄组。具体来说，不足 1 岁的婴儿和 1 至 4 岁的儿童的年度死亡率分别为 4.9% 和 2.5%，而在更大的年龄段，这一比例显著降低，5 至 14 岁的为 0.5%，15 至 49 岁的为 0.7%，50 岁及以上的为 1.4%。

这一发现强调了需要特别关注 5 岁以下 HIV 感染儿童的健康服务和治疗优化，以降低他们的死亡率。

概述

我们已经知道哪些信息？

在全世界，5 岁以下的孩子，特别是那些没有接受抗逆转录病毒治疗（ART）的 HIV 感染儿童，死亡率异常高。

这份报告带来了哪些新发现？

根据美国总统紧急艾滋病救援计划（PEPFAR）在 2020 年 10 月到 2022 年 9 月期间的数据，与成年 HIV 感染者相比，接受 ART 治疗的 5 岁以下儿童死亡率更高，治疗中断的情况也更多，而且他们中的很少一部分能够有效抑制 HIV 病毒的活动。

这对我们的公共卫生工作意味着什么？

对于接受 ART 治疗的 HIV 感染的 5 岁以下儿童，我们需要更加重视并改进 HIV 和一般健康服务，包括实施世界卫生组织（WHO）推荐的 STOP AIDS 套餐中的措施，这样可以帮助我们改善这些孩子相对较差的健康结果。

摘要

在全世界，5 岁以下的孩子，尤其是那些没有得到抗逆转录病毒治疗（ART）的 HIV 感染儿童，面临极高的死亡风险。但是，我们对于接受 ART 治疗的 5 岁以下 HIV 感染儿童的死亡率了解得还不够。本报告通过比较在美国总统紧急艾滋病救援计划支持下的临床机构中，不同年龄段 HIV 感染者的死亡率和一些相关的健康指标，揭示了这一问题的严重性。

在 2020 年 10 月到 2022 年 9 月期间，平均每季有约 11,980 名不足 1 岁的婴儿和 105,510 名 1 到 4 岁的儿童接受了 ART。在这些接受治疗的婴儿和儿童中，分别有 586 名（占 4.9%）和 2,684 名（占 2.5%）被报告每年死亡。相比之下，这个年龄段的死亡率远高于 5 岁及以上接受 ART 治疗的人群。

除了更高的死亡率，5 岁以下儿童中断治疗的情况更加频繁，而且很少有孩子的 HIV 病毒量得到有效控制。为了改善这些孩子相比较差的健康状况，我们需要更加重视并改善针对 5 岁以下 HIV 感染儿童的健康服务，包括采纳世界卫生组织的 STOP AIDS 计划中推荐的策略。

引言

在全球范围内，5 岁以下的 HIV 感染儿童与成年 HIV 感染者相比，发现 HIV 病情和接受治疗的机会更少，他们面临的死亡风险也更大，尤其是那些没有获得抗逆转录病毒治疗（ART）的孩子们。对于这个年龄段的孩子，一旦开始接受 ART 治疗后，他们与成年感染者相比在死亡率和治疗效果上的差异，并没有详细的记录和分析。

鉴于 5 岁以下儿童普遍存在较高的死亡率，那些接受 ART 治疗的 HIV 感染儿童，与接受同类治疗的成年人相比，可能会有更高的死亡率。本报告在美国总统紧急艾滋病救援计划（PEPFAR）支持的所有医疗机构中，对 2020 年 10 月到 2022 年 9 月期间接受 ART 治疗的不足 1 岁婴儿、1 到 4 岁儿童以及 5 岁及以上的 HIV 感染者的死亡率和其他重要健康指标进行了比较分析。

方法

我们分析了美国总统紧急艾滋病救援计划（PEPFAR）在 2020 年 10 月至 2022 年 9 月期间，从其支持的所有治疗中心每季度收集的监测、评估和报告数据。这些数据包括：正在接受抗逆转录病毒治疗（ART）的 HIV 感染者的估计人数，报告的死亡案例，治疗中断情况（指在最后一次预定看诊之后的 28 天内没有再次就诊），病毒载量测试的覆盖率（过去 12 个月内有病毒载量测试结果的人数比例），以及病毒载量是否被有效抑制。

我们以年度平均值来衡量接受 ART 治疗者的死亡情况，而其他指标则以季度平均值报告。这些数据在不同年龄组中进行了比较：接受 ART 治疗的 5 岁以下 HIV 感染儿童（进一步细分为不足 1 岁和 1 到 4 岁两个年龄段），以及 5 至 14 岁、15 至 49 岁和 50 岁以上的 HIV 感染者。通过计算粗死亡率比（CMRs），我们对比了这些年龄组之间的死亡率差异。

所有的数据分析都使用 SAS 软件（版本 9.4）完成。这项工作经过了疾病控制与预防中心（CDC）的审查，被认定为非研究性质，并且符合相关的联邦法律和 CDC 政策。

结果

在美国总统紧急艾滋病救援计划（PEPFAR）支持的所有治疗中心，平均每季度有大约 1790 万 HIV 感染者接受了抗逆转录病毒治疗（ART）。在这两年的研究期间，不足 1 岁的婴儿有 11,980 名，1 至 4 岁的儿童有 105,510 名接受了治疗。

在这些接受 ART 治疗的人群中，不足 1 岁的婴儿中有 4.9%，1 至 4 岁的儿童中有 2.5% 被报告在每年内死亡。相比之下，更大年龄段的人群死亡率较低：5 至 14 岁的为 0.5%，15 至 49 岁的为 0.7%，50 岁及以上的为 1.4%。特别是，不足 1 岁婴儿的死亡率是其他年龄组的 4 至 9 倍高；1 至 4 岁儿童的死亡率是 2 至 5 倍高。此外，5 岁以下儿童中断治疗的情况也更普遍，而且他们的病毒载量测试覆盖率和病毒载量抑制率均低于其他年龄组。

具体来说，不足 1 岁组和 1 至 4 岁组中断治疗的比例为 4%，而在更大年龄组中这一比例较低；而且，5 岁以下儿童的病毒载量抑制率也明显低于更大年龄组的人群。

讨论

在过去两年里，通过美国总统紧急艾滋病救援计划（PEPFAR）接受抗逆转录病毒治疗（ART）的大约 1800 万 HIV 感染者中，5 岁以下儿童的死亡率明显高于更年长的人群。这一发现与之前的研究结果相吻合。更令人关注的是，这个年龄段的孩子更频繁地出现治疗中断，这可能意味着实际的死亡率要比报告的更高，因为一些中断治疗或失去随访的患者可能已经去世。

几个因素可能解释了为什么 5 岁以下儿童的死亡率会比成年人高。首先，很多这个年龄段的 HIV 感染儿童在确诊和开始治疗时免疫系统极度抑制，这使他们面临更高的不良结果风险。世界卫生组织将所有未能稳定接受 ART 治疗的 5 岁以下儿童都视为晚期疾病；而对于 5 岁及以上的感染者，只有在严重的健康状况下才被认为是晚期。

其次，接受 ART 治疗的 5 岁以下儿童病毒未能有效抑制的比例更高，同时他们的死亡率也更高，而病毒未能抑制是儿童死亡的一个明确风险因素。最后，很多资源有限的地区，包括 PEPFAR 支持的项目地区，5 岁以下儿童的总体死亡率很高，不论是否感染 HIV。影响这个年龄段所有儿童死亡率的因素，同样也会影响到 HIV 感染儿童。

例如，一项在西肯尼亚进行的研究发现，无论是否感染 HIV，5 岁以下儿童的主要死因包括肺炎、营养不良和疟疾。改善个体级别的数据收集和分析，探讨 5 岁以下 HIV 感染儿童的死亡原因和背景，将有助于制定和指导预防这些死亡的策略和政策。

局限性

这份报告的结果存在一些限制。首先，通过美国总统紧急艾滋病救援计划（PEPFAR）收集的关于治疗中断和死亡的数据很可能没有完全上报，这意味着我们可能低估了在 PEPFAR 支持下接受 ART 治疗的人中实际的死亡数和治疗中断的情况。

其次，不同 PEPFAR 支持的地点在上报死亡和治疗中断的情况上存在低报和报告不一致的问题，这可能会影响或混淆我们的分析结果。也就是说，影响上报完整性或一致性的因素同样可能会影响 HIV 感染的儿童或成年人的健康结果。最后，这些结果可能不适用于那些在非 PEPFAR 支持地点接受服务的 HIV 感染儿童。

对公共卫生实践的启示

给予 5 岁以下接受抗逆转录病毒治疗（ART）的 HIV 感染儿童的 HIV 护理和一般健康服务以优先权和改进，可以帮助改善他们面临的较差健康结果。全球正加大努力，通过如到 2030 年终结儿童艾滋病的全球联盟等多方面的合作，以及美国总统紧急艾滋病救援计划的相关倡议，努力预防儿童 HIV 感染并提高儿童 HIV 治疗服务的质量。

针对 HIV 感染儿童的 HIV 护理优化策略包括：1）尽可能早地诊断儿童，并为他们提供优化的 ART 治疗方案；2）通过以家庭为中心的差异化服务模型，确保这些儿童持续获得有效的 HIV 护理和治疗；3）根据世界卫生组织的指南，全面防治晚期 HIV 疾病及其并发症。

同时，确保这些儿童及时获得常规儿科服务，如接种疫苗、补充微量营养素和接受抗疟疾治疗，也能改善他们的健康状况并降低死亡风险。将高风险的 HIV 感染儿童纳入社区支持项目，如孤儿和弱势儿童项目，可以为他们提供更全面的服务，包括家庭案例管理和经济支援，这样的额外服务可以增强儿童的护理质量，帮助他们及其护理者更好地生活。

这些策略的实施有望减少儿童死亡，减少 5 岁以下 HIV 感染儿童面临的不公平情况，并为全球终结儿童艾滋病的目标做出贡献。