​研究建议：病载低于200拷贝/毫升即可达到“U=U”标准，应定义为“不可检测”

文章原名为“对人类免疫缺陷病毒感染者进行过于敏感的病毒载量检测的危险”，作者为Maria G. Rodriguez等人。文章2023年10月3日发表在《Open Forum Infectious Diseases》上。《Open Forum Infectious Diseases》（OFID）是一本全开放获取的学术期刊，由牛津大学出版社（Oxford University Press）出版，专注于传染病领域的推进。

这篇文章主要探讨了在艾滋病病毒（HIV）治疗和预防方面的一项关键概念——“不可检测等于不可传播”（U=U）。文章强调，对于HIV感染者而言，当病毒载量（VL）低于200拷贝/毫升时，他们不会通过性行为将病毒传播给他人。

然而，文章也指出，当前的病毒载量检测过于敏感，能够检测到极低的病毒水平（如低于20拷贝/毫升），这可能导致患者和医疗提供者之间的混淆和不信任。文章建议，对于低于200拷贝/毫升的病毒载量，应当报告为“不可检测”，以避免给HIV患者带来不必要的心理压力和对治疗效果的误解，并呼吁进行进一步研究，以确定这种高精度报告的价值或潜在危害。

“不可检测等于不可传播（U = U）”这一理念在预防和治疗艾滋病毒（HIV）方面开创了新局面。支撑这一理念的多数研究将 HIV RNA（即病毒载量 [VL]）低于 200拷贝/毫升定义为“不可检测”。但随后，市场上出现了更敏感的 VL 检测方法，某些甚至能检测到最低 20 拷贝/毫升，这使得“不可检测”的定义以及判断某人是否真的不会传播病毒变得模糊。

虽然 LLD 与 200拷贝/毫升之间的 VL 与未来病毒学失败有关，但目前还没有证据表明对这些病人进行干预会有实际益处。鉴于缺乏证据支持报告如此低水平的 VL，我们认为这种做法是不利的。我们提出调整 VL 报告标准和改进医疗咨询的建议，并敦促进行更多研究，以减少过度敏感的 VL 检测带来的潜在危害。

一位新诊断出艾滋病毒（HIV）感染的年轻女性来到 HIV 初级保健诊所接受治疗。开始后，她接受了抗逆转录病毒治疗（ART），医生告诉她，只要坚持治疗，她将达到 HIV RNA“不可检测”的水平（即病毒载量 [VL]），不会传染给性伴侣。

但在接下来的两年里，由于实验室的最低检测限制（LLD）是 20 拷贝/毫升，她的病毒载量始终保持在 20 到 200 拷贝/毫升之间，尽管 CD4 淋巴细胞计数正常。患者表示她几乎完全按照医嘱服药，药房的记录也证实了这一点。

尽管医生解释说低于 200 拷贝/毫升的 VL 意味着病毒不会传播，但她对于无法达到实验室报告中的“不可检测”状态感到越来越沮丧。她对自己是否真的不具传染性感到怀疑，对目前的治疗方案不满意，而且由于自诊断以来她一直避免性关系，因此对参与性关系持谨慎态度。

“不可检测等于不可传播（U = U）”是一种理念，认为如果 HIV 感染者（PWH）的病毒载量（VL）达到不可检测水平，他们就不会将病毒传播给性伴侣。这个“治疗即预防”（TasP）的观念已经得到了全球卫生组织的支持。

U = U 的理论基础来自于一系列研究，这些研究表明，在接受抗逆转录病毒治疗的 HIV 感染者及其血清不一致的伴侣中，HIV 的传播是缺乏的。首个评估 TasP 的研究是 HIV 预防试验网络研究 052，该研究证明了早期开始 ART 治疗可以显著降低 HIV 的传播。

后续的观察性研究，不论是针对同性还是异性伴侣，都为确立 200 拷贝/毫升作为传播的下限提供了关键证据。最近的一项系统综述研究了低水平病毒量个体的性传播风险，发现当 VL 低于 600 拷贝/毫升时，几乎没有 HIV 传播的明确证据，而 VL 在 600 至 1000 拷贝/毫升之间时，发生传播的可能性极为罕见。

在 U = U 成为广泛共识之前，以及 HIV 暴露前预防（PrEP）措施推出之前，针对血清不一致性伴侣的 HIV 预防主要依靠咨询、频繁的 HIV 检测和减少“高风险行为”的重点强调。这些传统的预防方法效果较差，而且宣扬了一种观念，认为与 HIV 感染者的性行为比与未感染 HIV 的人更加危险。

TasP 和 U = U 的发展在理解 HIV 传播性方面是创新的，它促进了对更频繁 HIV 检测和早期治疗开始的需求。向患者普及 U = U 知识与积极的健康成果相关联，包括改善性健康和心理健康的认知以及提高用药依从性。针对性少数群体男性的研究（这一群体受 HIV 影响较大）显示，当在 U = U 的背景下接受咨询时，HIV 感染者对他们的 HIV 诊断感到更加自在。

持续的 HIV RNA 水平超过 200 拷贝/毫升，尤其是超过 500 拷贝/毫升，已经显示出与病毒进化和抗药性突变积累有关。HIV RNA 水平持续在 200 拷贝/毫升以上的患者被认为是经历了病毒学失败。抗逆转录病毒治疗（ART）的目标是尽可能地抑制 HIV 的复制，以避免耐药突变的产生。

目前还没有明确的数据显示，VL 在最低检测限制（LLD）到 200 拷贝/毫升之间在预示 CD4 T细胞下降、心血管疾病、恶性肿瘤或与 HIV 感染相关的免疫学条件等负面结果方面具有临床意义。这种低水平病毒血症（LLV，通常定义为在 ≥2 次测量中为 20-200 拷贝/毫升）的主要风险是与未来的病毒学失败相关。

还需要注意的是，VL 检测在较低的 HIV RNA 值时精度降低，这可能导致连续观察到高于 LLD 的值。然而，目前尚未确定识别 LLV 或病毒学波动（单次可检测 VL <200 拷贝/毫升）能否成功预防未来的病毒学失败。虽然 LLV 与未来病毒学失败有关，但实际上大多数病毒学失败（超过 70%）发生在没有 LLV 前兆的患者中。

鉴于被认定为可检测但低于 200 拷贝/毫升的病毒载量（VL）并没有表现出实际的临床重要性，同时还可能在患者和医疗提供者之间引起混淆和信任问题，我们认为报告这些数据是一种不利的医疗行为，并传递了负面的公共卫生信息。

减轻过度敏感病毒载量报告带来的危害，一个简单的方法是改进临床实验室的报告方式和电子健康记录（EHR）对患者和医疗提供者显示结果的方式（见图 1）。一种可能的做法是，实验室和 EHR 继续提供定量的病毒载量报告，并附加对性传播可能性的解释。

这样，医生可以了解患者的确切病毒载量，而患者则可以了解到，如果病毒载量低于 200 拷贝/毫升，则“无性传播风险”的实验室解释。另一种方法是，所有低于 200 拷贝/毫升的病毒载量都自动报告为“不可检测”，具体数值虽然隐藏，但医疗提供者可以在必要时披露并进一步解释。这种变化也有助于不同实验室检测和不同机构之间报告结果的一致性。

医疗提供者应当调整对患者的教育和咨询方法，以避免关于 U = U 和病毒载量（VL）低于 200 拷贝/毫升的混淆。一种做法是额外花时间确保患者理解“不可检测”这一术语特指 VL 小于 200 拷贝/毫升，而不是仅仅寻找实验室报告中的“未检测到”或“<”符号。

另一个方法是强调 200 这个数字的重要性，让 HIV 感染者（PWH）明白这是判断他们 HIV 状态的一个关键数字。可以向患者解释，“我们治疗的目标是让病毒载量低于 200，同时保持 CD4 细胞计数高于 200。”

最后，我们建议对患者和医疗提供者对最低检测限制（LLD）至 200 拷贝/毫升之间的病毒载量（VL）值的认识进行更多研究。利用电子健康记录（EHR）进行的研究可以将患者随机分组，一组在结果中显示最低检测限制和 200 拷贝/毫升之间的具体数值，另一组则隐藏所有低于 200 拷贝/毫升的数值，只报告为“不可检测”或“<200”。

这些研究的目标是调查这两种方法是否与病毒学失败的发生率降低、生活质量或感知健康状况的差异有关。此外，对于依从性支持计划的研究可能会评估，相比于病毒载量低于最低检测限制的患者，对于低水平病毒血症（LLV）的患者预防病毒学失败的效益是否更大。

U = U 的确立和研究证明即使在低水平病毒血症（LLV）下性传播风险几乎为零，已经为艾滋病病毒携带者（PWH）带来了重大变革和支持。这也为去除 PWH 的污名化并通过传播这一积极的公共卫生信息来促进抗逆转录病毒治疗（ART）的依从性提供了机会。

在缺少这些信息在临床上有用或可采取行动的证据的情况下，测试并报告最低检测限制（LLD）至 200 拷贝/毫升之间的病毒载量（VL）值可能会引发混淆并加剧污名。我们倡导采取不同的报告 VL 值的方法，建议调整患者咨询以明确“不可检测”的定义，并呼吁进行实际研究，以确定高精确度 VL 报告的价值或潜在危害。

注释：

HIV：人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus）的缩写。这是一种攻击人体免疫系统的病毒，导致免疫系统逐渐失效。

ART：抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy）的缩写。这是一种用于治疗HIV感染的药物治疗方法，可以有效控制病毒的复制。

U = U：不可检测等于不可传播（Undetectable = Untransmittable）的缩写。这是一个公共卫生概念，意味着如果HIV感染者的病毒载量被有效抑制到检测不到的水平，则不会通过性行为传播HIV。

VL：病毒载量（Viral Load）的缩写。这是指血液中HIV的数量，通常用每毫升血液中的病毒副本数来衡量。

LLD：最低检测限（Lower Limit of Detection）的缩写。这指的是实验室测试可以检测到的最小病毒载量。

PWH：艾滋病病毒携带者（Persons With HIV）的缩写。这是指那些被诊断为HIV阳性的人。

TasP：治疗即预防（Treatment as Prevention）的缩写。这是一种公共卫生策略，指通过对HIV感染者提供有效治疗来减少HIV的传播。

EHR：电子健康记录（Electronic Health Record）的缩写。这是一种电子化的患者健康信息记录系统。

LLV：低水平病毒血症（Low-Level Viremia）的缩写。指的是在血液中存在较低水平的HIV病毒载量。