在CD4较低的情况下，HIV感染者如何
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从一张白纸、无知无畏的日子一路走过，摸索、碰壁、继续摸索，志愿者嘎子在艾滋病干预领域这片深海潜水13年。
2008年，天津的天空透出湛蓝的底色，可对于当时39岁的嘎子来说，心里却是沉甸甸的，根本没心情欣赏这难得的好天气。就在前几天，嘎子的一位特别要好的朋友被检测出感染了艾滋病。“虽然他在我家就是吃住，但当时的我还是会害怕，所以赶紧去做检测。”
“那时检测艾滋病的方法叫做ELISA实验。这个实验要等一周才能拿到结果。”在等待检测结果期间，这位好友向嘎子诉说 ，只要想起这件事，他的心就像被什么挤住了，越琢磨越害怕，会有窒息感，甚至睡觉会惊醒。
这样的无形压迫很快降临到嘎子自己身上。他第一次感受到这样的痛苦，但也很快意识到“每一个检测者在等待中都是煎熬的”。为了分散这样的恐惧，已经是天津深蓝中心（下文简称“深蓝”）负责人的嘎子开始寻找减压的渠道，不断从网络，翻阅资料，终于看到了一条信息。正是这条信息，改变了嘎子乃至“深蓝”今后的工作方向和重心。
01
这条被嘎子“翻”出来的信息，是一家工厂类似于广告的介绍性文字，其中的九个字吸引了嘎子的目光，“艾滋病快速检测试剂”。在接下来的一个月里，嘎子不仅找到了这家可以生产当时很多人听都没听过的“艾滋病试剂”的工厂的联系方式，还看到了这家工厂获得的“艾滋病试纸生产”国家批文，同时询问到了价格，“单人份检测试剂5块钱一个，多人份检测试剂一两块钱。” 嘎子被这个价格震惊了，“医院做检测要花八十块钱，一张试纸居然这么便宜。”更让他震惊的是，“我第一次听说艾滋病检测可以在二十分钟内出结果。”这不仅是嘎子难以想象的，对于当时很多从事易感人群服务的社群组织和专业机构来说，也是闻所未闻。“最巧的是，这家工厂就在天津开发区。”嘎子决定亲自去这家工厂看一看。
当嘎子赶去经济开发区，见到了以“美国人才回归项目”身份驻扎天津并开厂的老板，一番长谈之后，他反问自己，“为什么这样快速的、便宜的、可靠的检测方式不能推广开来？”围绕“艾滋病快速检测”这一课题，嘎子向国家有关部门申请创新项目。同时迫不及待地购买了试纸，“第一次买了二百盒试纸。” 虽然在厂家考察时，嘎子已经看到过艾滋病快检试纸，但当“一盒一个、整整二百盒”的试纸整整齐齐堆在面前时，他的心情特别激动。 “那天我们办公室的两个同事和疾控中心的两个人都在现场。我们办公室的两个同事不敢扎。就只能我来。”加上当时嘎子在医院的艾滋病检测结果已经拿到手，是阴性，这让他心里比较有底。 “每个检测试纸都有一张说明书，看起来操作非常简单。”因为是要做工作，嘎子希望更细致一些。于是和区疾控的科长、区疾控派来的护士一起看一起聊一起研究。“当时还不是弹簧针，那个时候还都是指触针，能看到针尖，有些人看见就害怕。我不怕。我把第一滴血抹掉，第二滴血移往试剂。” 嘎子看着血液、稀释液、条带往前渗透，第一条C线出现了，“等着看第二条线的时候，我心里还是崩崩跳。到了T线的位置，没有出现。说明试纸是有效和可靠的。” 嘎子决定这两百份艾滋病快检试纸在“深蓝”办公室应用。“我们办公室的条件还是比较好的，有疾控中心的护士在我们这里负责采静脉血，在生物安全性上得到了很好的保证。” 在嘎子看来，艾滋病快速检测的意义不仅仅在于二十分钟内知道结果，“这只是作用的一方面，而且是很小的一方面。”当时有着近十年社群工作经验的嘎子意识到，这样的快速检测、快速知道结果，更大的意义是“如果有阳性，可以当场转化为实名制动员。以前都是要等一周才能知道检测结果，人早就跑了，人还在不在天津都不知道”，现在等待结果的20分钟可以普及艾滋病基本知识，如果阴性，皆大欢喜；如果阳性，可以直接进入后面的动员治疗的环节。 “我会告诉第一次来进行快速检测的人，我们这里是快速知晓结果，现场做的，眼睛看得见。化验室是批量的，需要等待结果。”也正是为了让前来检测的人安心，“那个时候没有一对一咨询，为了让更多来检测的人了解这个病，我开始意识到隐私保护。以前都是采血，现场不告诉结果，现在马上就知道结果，那就是隐私暴露了。那一旦感染，大家都知道了，感染者就别活了。” “深蓝”内部还就等待艾滋病快检结果的二十分钟，开发出“等待咨询”工作，“在等待结果的期间可以增加一些交流，讲解一些艾滋病知识。”更重要的是，“在这个过程中，工作人员瞟一眼就能看到结果，就可以有导向的进行咨询，假如是阳性了，你会怎么办？有的人说得了这个病就是死，那我们会讲解这是一个慢性病。如果有人担心没有费用，我们会和他说国家的免费药物政策。个人只需要增加一些体检的费用。” 出乎嘎子意料的是，他本来只想缩短艾滋病检测的等待时间，但随之而来的不仅是艾滋病检测和咨询方式方法的丰富、阳性感染者确证比例的上升，还有前来检测的人也成倍增加，“之前做检测就是每周做一天，周日做。反正当时也出不来结果。后来开展快速检测，来的人太多了。从一天增加到两天，再到三天。后来干脆一周七天都进行检测。”在这样的情况下，红桥区疾控中心安排了一位护士专门来“深蓝”上班，“如今这名护士是在'深蓝'退休的。” 嘎子更希望把这种检测模式推广出去，让更多的人受益。“2012年初，在国家疾控的支持下，我们开始收集其他城市的数据。一共十二个城市的快速检测情况，发现快速检测与传统酶免检测比较，阳性流失少，效果好。” 到了2014年1月，嘎子撰写的《中国男同社区组织开展HIV快速检测与咨询服务防治工作效果》论文发表了。同年夏季，嘎子去澳大利亚墨尔本参加第二十届国际艾滋病大会时，发现当时在墨尔本、悉尼，社会组织做艾滋病快速检测才刚刚起步，“我们比他们要领先了五年”。 2015年，在社会组织防艾基金的支持下，“深蓝”开始了艾滋病易感人群的干预动员及抗体快检工作。后续国家相关部门将深蓝确定为“HIV快速检测与咨询培训基地”，这也为如今普遍可及的HIV快速检测，奠定了基础。 02 “这是一场马拉松”，从2000年至今，在已经从事艾滋病检测与干预服务二十一年的嘎子看来，“就算是马拉松也有着终点，而艾滋病防治却需要不断地破解难题。” 在各级疾控的支持下，艾滋病快速检测试纸越来越普及，但艾滋病检测和治疗永远是相辅相成、不能分开的。当检测开始“加速”，治疗的速度如果跟不上，这期间的落差往往会带来难以预料的效果。 “其实就算是感染了艾滋病毒，也有着不同的划分，主要是按照CD4细胞的数量。200以上叫做感染者，以下的是病人。”从2008年起，开始推广快速检测的嘎子意识到，“当时国家还要求要等到CD4下降到200以下，才能开始用药。” 嘎子之所以觉得治疗的“速度有点慢”，是因为接触了太多“CD4的数量没有降到200以下，可能才350，已经发病了”。嘎子说的“发病”指的是机会性感染。 嘎子认识的一位艾滋病感染者发现自己感染之后，没有立即治疗，得了淋巴结核，脖子肿了好大的一个鼓包。这就是机会性感染。此时不仅需要治疗艾滋病，还要同步进行结核治疗。这位病人治了好久，脖子上的大包从硬变软。再来到“深蓝”，嘎子看到他带着成人拳头那么大的包，一步一颤。“我觉得这包随时都可能破了。”嘎子一边和这个病人打了个招呼一边想。 结果这位病人走进厕所还不到两分钟，就听见他在里面大喊，“包破了。”嘎子忙冲进去，看到洗手池里都是脓，好像那个鼓包爆炸了一般。嘎子赶紧让围观的工作人员离开，自己过去打开水龙头冲，并让病人把脖子探过去、对着水龙头挤。“还是缺乏自我保护的意识。也没有戴口罩、穿防护服。洗手间里肯定有飞沫传染的结核菌。”一直到2017年嘎子开始做体检，才发现肺部有一个钙化点。“这也许是无知无畏，也可能是认识不足。等你认识到、有经验积累的时候，开始反思，但已经受害了。这对艾滋病来说也是一样的。” 随着世界卫生组织将艾滋病治疗标准把CD4的数量从200提高到350，我国也随之更改了相关标准，但这对在一线接触了大量艾滋病毒携带者的嘎子来说，事实告诉他，这样依旧不够：当时一位新发感染者，一发现、CD4是380个。当时国家虽然提高到350标准，他还不符合用药标准，不久却因为免疫力快速下降，出现了合并感染脑炎。“成年人得脑炎，一般都是免疫力极低，一旦发生也很难救回来。这位病人开始吃药，但是只吃了一个月的药，人就走了。 坦白地说，艾滋病救不回来的人。一种是发现的太晚，检测出来就是晚期。另一种是发现了但没有及时进行治疗的。” 当世界卫生组织的标准把CD4的数量一步步从200提高到350、500，最后到“发现就可以治疗”。我国也将这个纳入了国家十二五的防治计划。但存在一些诸如“早服药出现早耐药”的争议。 目睹了太多因为没有及时服药而引发的各种恶果，嘎子没有介入这样的争执。但当国家疾控中心决定把将“发现就治疗”的主题培训放在“深蓝”时，嘎子毫不犹豫的同意了。“其实我也有压力，异议者很可能对我不满。”他索性不声不响地开始工作。 当时培训的重点包括如何进行检测动员和发现就治疗的目的。“深蓝”请来国家疾控治疗室主任讲授“发现就治疗”的利弊。并现场组织进行咨询演练。 参加培训的有已经确诊、CD4在350以上的感染者，其观念已经固化，加上对于药物副作用的忧虑，在现场直接提出来，“我晚吃药几年、副作用少几年、少耐药几年。”前来培训的专家会引导大家用另一个视角看待同一个问题。“比如副作用问题，是少部分人会发生。如果副作用成了主要作用，在药监局就过不去。”“再看药物这些年的变化。回头看，五年是一个变化，朝前看，也会越来越好。” 在嘎子的记忆中，有一个已经登记并准备结婚的年轻男人发现感染之后，来“深蓝”求助。他还带着女朋友一起来检查。嘎子建议他马上用药。他的女朋友也很理解和支持。如今两个人也有了孩子。 03 艾滋病影响着一些人的生活，也改变了另一些人的生活。而作为易感人群，仅仅被动地接受改变，不如主动地做出改变。当一些社群组织通过简单的聚会、娱乐营造社群氛围时，“深蓝”考虑的更多的是，艾滋病干预工作和社区文化相结合的意义和效果在哪里？ 如同文化的表达方式不是一成不变的，工作交融与思考也要跟社群的需求扎实紧密地结合。2014年“深蓝”就开始探索“感染状况知情交友法”。 “有人说我们社区是约炮文化的背景，每个人都是多性伴，也有选择'无套内射'，那就到了一个瓶颈，怎么让每一个人都做自己的健康责任人？不管你是什么样的取向，只要是性途径传染的，能不能为自己的健康负责？”对嘎子来说，艾滋病是不分人群的，只是行为的高危与否。“如果在跟别人发生性行为但不采取保护措施，不仅导致感染，还会让自己的感染状况多态变化，甚至可能感染耐药病株。” 不管阴性还是阳性，普遍适用知情交友法，看似让没有感染的人减低感染风险、已经感染的人还可以减低耐药病株的感染风险，这背后却是大众对于艾滋病的理解和接纳。“目前十几亿人口中有几亿的年轻人，无论性别、性取向，从传染病预防的角度，只要有性行为，就有可能通过性途径传染。在不可能让几亿的年轻人都吃预防药的前提下”，嘎子通过志愿者工作来边检测边推广“知情交友法”。 志愿者是很多社群组织的通用工作方式。以“深蓝”为例，九个服务站遍布天津，“最近两年，在基金的支持下，我们每年要做一万例快速检测，这个成本是很难估算的，但说明政府对艾防工作的重视。”人力不足，嘎子在市疾控的支持下2020年5月开始运作志愿者队伍。如今已有遍布天津的150多名志愿者。 志愿者筛选的标准是严格的。首先没有新型毒品（RUSH）的买卖与使用。其次长期居住在本市。三是有意愿做一些事情，但不能有过激言行。在这样的要求下，将近四分之一的人会被筛掉。 志愿者还要“充分了解自己的感染情况，是阴性还是阳性但病毒抑制成功”，嘎子在工作中遇到过咨询者是恐艾人士，会问负责接待和检测的志愿者或者工作人员是不是阳性、会不会被传染？ 嘎子要保护志愿者的情绪不受伤害，也要保证来访者的心理放松，“我们鼓励感染者参加志愿工作，虽然不太适合在检测岗位，但可以到宣传教育、关怀、到服务站工作。” 志愿者的工作一方面解决了“深蓝”服务站集中在天津的主城区，而蓟县、武清、宁河等由于距离比较远、检测覆盖不足的问题。另一方面解决了易感人群对于健康状况掌握不及时，对于“知情交友”的推动不足够的问题。仅2021年4月，志愿者就完成了九百余例检测，在远郊区县发现了27例阳性。 就算如此严苛的筛选，依旧不会减少新发感染者“对立”和“紧张”的情绪。2021年8月的一个晚上，通过志愿者检测，发现了一位新发艾滋病感染者。于是“深蓝”的工作人员约他确证检测。没想到这位新发感染者竟然报警。“他说我们是虚假组织。他想不明白，这么晚了，怎么还会有人告诉他可以免费做艾滋病检测，还跟他说得病了、可以帮助他进行治疗。他以为我们是诈骗组织。” 接到警方电话的嘎子当时就带上“深蓝”在天津省级民政注册的资质证书和疾控中心的协议，到了派出所。由于新发感染者情绪和措辞太紧张，警察一开始也以为嘎子是骗子组织。调查清楚后，连警察都表示第一次遇到这样的事。 第二天这位报警的新发感染者来到“深蓝”的办公室寻求帮助。他来得很晚，需要工作人员加班服务。但对于“深蓝”的护士和工作人员来说，这样的情况已经习以为常。 04 随着工作覆盖面越来越广，嘎子在工作中发现，检测过程中会出现10%-15%的人在做确证检测时为结果不确定的情况。“因为条带反应不足，不能做诊断性的确诊，要在1-3个月以后再做确诊检测。”仿佛轮回一般，嘎子再次面对煎熬的“等待期”。“十多年前要等的是初筛检测结果，现在要等的是确证检测结果。对于被检测者又是一个很痛苦的过程。” 更严重的是，“一个感染HIV的人从感染到死亡，有两个传染期，感染早期和发病期。感染早期血液里病毒含量很高。进入潜伏期后，病毒载量就自动下降了。等到发病期，病毒大量复制出现，又呈现出高传染性。”感染早期尽快获得治疗，这对感染者有利，同时减少传染给别人的可能。 基于此，从2014年10月至今，天津疾控和“深蓝”一起为血样呈现不确定者提供免费的HIV核酸检测。采取混样核酸检测方式，对抗体初筛阴性的样本进一步筛查。“混样核酸检测方式是将血样进行同步检测。如果这一批次都是阴性，则不需要分开细检。如果检测出来这一批的血样里有阳性，则要分批次重新检测，直到筛选出阳性样本。 通过核酸检测我们已发现了好几百例早期感染者。 2015年11月，一位朋友来“深蓝”检测室检测。当时在检测室检测抗体是阴性。为保证早发现早治疗，“深蓝”又将这个人的血液送到核酸检测。一周之后，化验室通知对方核酸检测是阳性。嘎子赶快联系他回来复查，可此时用试纸检测后依然是阴性。看到对方将信将疑，嘎子将血样送到化验室进行HIV病毒载量检测，发现他达到了一微升血液病毒达到22万个，正处在艾滋病窗口期，传染性极强。 从他被告知时脸色刷白，焦虑、恐惧到如今每年定期来“深蓝”服务站进行两次检查。在嘎子看来，对于艾滋病防治的易感人群，更应该开展HIV病毒核酸检测。这是一种对于检测方法的应用创新和引领，也是后续进行检测的发展趋势。同时，从这个人身上再次印证了早期、定期、主动检测，及时治疗对控制艾滋病发挥的重要作用。 嘎子并不喜欢回忆经历过的磨难：从帮一个感染者获取药被冠以污名开始，到后期被附近居民闹上门，再到被威胁、被打……“这是每一个社群组织都要面对和经历的，也没什么必要再说了。” “路漫漫而修远兮，吾将上下而求索”。从一张白纸、无知无畏的日子一路走过，靠着摸索和碰壁，今日的嘎子看到的艾滋病干预领域仍是一片湛蓝的深海，还有更多的未知需要去探索。
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