世界卫生组织：多替拉韦(DTG)耐药问题非常严峻，某些情况下高达19%

文章原名为《艾滋病毒耐药性》，于2024年5月9日由世界卫生组织发布在其官网。

世界卫生组织在其报告中指出，随着HIV治疗药物多替拉韦的广泛使用，其耐药性问题变得尤为严峻，特别是在未经治疗的新诊断HIV患者中，耐药率在某些情况下可高达19%。

这要求全球范围内采取紧急措施，包括确保患者能够持续获得并正确使用有效的抗逆转录病毒药物，扩大病毒载量检测，以及在治疗失败时迅速调整治疗方案。

同时，需要加强研究和创新，以减少耐药性风险，并提高全球监测和应对HIV药物耐药性的能力。

关键信息

研究发现，多替拉韦（DTG）作为首选的抗艾药物，其耐药情况比预期的要严重，高达19%的患者表现出耐药。

由于多替拉韦耐药问题的加剧，迫切需要开展标准化调查，了解这种耐药突变的普遍性、类型以及影响这些突变的临床因素。

随着多替拉韦抗逆转录病毒治疗（ART）的普及，必须格外注意防止和监控新诊断HIV婴儿的药物耐药情况。

对于正在接受含替诺福韦的预防性暴露前预防（PrEP）的人群，抗药性相对较低。但如果在急性HIV感染期未被诊断就开始使用PrEP，那么对替诺福韦和拉米夫定的耐药性可能会超过正常水平的十倍。

为阻止HIV药物耐药，我们需要做到：确保患者能获得最有效的抗逆转录病毒药物，保证患者能持续接受治疗并遵守医嘱，扩大病毒载量检测的覆盖和应用，一旦确认治疗失败，应迅速调整治疗方案。

概况

在过去十年里，全球对抗逆转录病毒治疗（ART）的依赖显著增加，这帮助数千万HIV感染者重获新生。到2022年底，全球接受ART的人数已从2010年的770万激增至2980万。

然而，随着HIV药物使用量的增加，药物耐药性问题也日益严重。

HIV药物耐药性是由于病毒遗传结构的变异，这些变异减弱了药物抑制病毒复制的效果。所有抗逆转录病毒药物，包括新一代药物，都面临着因病毒耐药而效力减弱或失效的风险。若不采取措施预防，HIV药物耐药性可能会削弱治疗药物的效果，从而增加HIV感染案例以及相关的病率和死亡率。

问题范围

监测HIV药物耐药性可以为各国提供用于优化治疗效果的重要数据。世界卫生组织建议各国定期对包括成人、儿童和青少年在内的不同群体，以及诊断为HIV的预防性暴露前预防（PrEP）用户进行耐药性调查。

世卫组织在2024年的HIV药物耐药性报告中，总结了最新的相关信息，特别关注在整合酶链转移抑制剂应用新时代下，用于HIV预防和治疗的耐药性情况。

获得性HIV药物耐药性

在HIV治疗中，抑制病毒载量是至关重要的目标，它极大地帮助防止耐药病毒的出现。一旦病毒载量得到有效控制并保持稳定，耐药HIV的生成就会大大降低。

根据世界卫生组织2024年的HIV药物耐药性报告，目前关于多替拉韦耐药性的全球数据还很有限。但是，已发布的数据显示，在未能有效抑制病毒的参与者中，多替拉韦的耐药率可高达4.8%。

美国总统紧急艾滋病救济计划在四个中低收入国家进行的最新研究显示，在接受多替拉韦基础ART治疗且病毒可检测的患者中，耐药率从至少接受ART治疗9个月且未抑制病毒的人群的3.9%，到经历过大量治疗的人群的19.6%不等。

我们需要从全球各地区的标准化耐药性调查和纵向观察研究中获得更多数据，这将有助于我们深入理解接受多替拉韦治疗方案的患者中耐药性发生的风险因素和模式。

世卫组织建议各国常规监控接受ART治疗的成人、儿童和青少年的获得性HIV药物耐药性，可以采用基于实验室的病毒载量检测方法、基于ART诊所的方法或哨点调查方法。选择哪种监测方法，需要根据国家的病毒载量检测覆盖率、无标识人口信息的可获取性和资金支持情况来决定。

预处理HIV药物耐药性

在一些人开始接受治疗前，就可能已经存在药物耐药性。这种耐药性可能是在感染初期就传播的，或是在以前的治疗过程中发展形成的。

世界卫生组织建议监测刚开始或重新开始抗逆转录病毒治疗（ART）的成人和未经治疗的新诊断婴儿，以确保为他们选择最适合的首线治疗方案。

有11个国家向世卫组织报告了在成人开始ART治疗前对多替拉韦耐药性的调查数据。其中只有一个国家报告了极低的耐药率（0.2%），这主要是由于一种罕见的非多态性整合酶突变。但这些调查是在引入多替拉韦的初期进行的，所以它们并不能完全排除在目前广泛使用多替拉韦的情况下，开始或重新开始ART的人群中不存在多替拉韦耐药性的可能。

在未曾接触过抗逆转录病毒药物的个体开始ART时，利匹韦林（RPV）的预处理耐药率在不同国家间有显著差异，如2016年塔吉克斯坦的0%，斯威士兰高达16.6%。这表明，在使用利匹韦林和卡波替格韦的长效ART组合治疗时，某些情况下需要进行预处理耐药性测试，以识别出没有利匹韦林耐药性的患者，因为这种耐药性是治疗失败的一个风险因素。

至今，只有一个国家报告了在开始使用含多替拉韦方案后对婴儿的HIV药物耐药性调查，其中一名婴儿的母亲一直在接受基于多替拉韦的ART，该婴儿被发现具有多替拉韦耐药。

在使用基于多替拉韦的ART的当前时代，对治疗未经的新诊断HIV婴儿进行耐药性监测仍极为重要，需要加快这些调查的实施。此外，对孕妇和哺乳期妇女的高病毒载量进行有效管理，对于防止将HIV传给婴儿至关重要。

HIV预防性暴露前预防（PrEP）

在高HIV感染风险的环境中，很多人通过使用预防性药物来减少感染HIV的可能性。世界卫生组织推荐将PrEP作为防止HIV的一个补充选择。

虽然服用PrEP的人中很少出现HIV感染，但在那些尽管使用PrEP仍感染HIV的人群中，药物耐药性的出现较为普遍。药物耐药性可能会限制HIV治疗选择，因为用于PrEP和治疗的抗逆转录病毒药物存在耐药性特征的重叠。

根据世卫组织2024年HIV药物耐药性报告中的一项文献回顾，2020至2023年间，在临床环境下使用口服含替诺福韦的PrEP时发生的310例血清转化中，有20%出现了对替诺福韦或拉米夫定的耐药，若PrEP在未诊断的感染期间开始使用，耐药性的流行率会增加十倍以上。

尽管使用长效卡波替格韦的PrEP可以显著降低HIV感染风险，但到目前为止，在使用该药物的人中已经报告了10例整合酶抑制剂的耐药性案例，这些案例都显示了与多替拉韦有交叉耐药性的突变。

为了监控用于HIV治疗和预防的药物的效果，世卫组织建议各国开展全国性调查，监测新开始治疗的人、正在接受治疗的人以及使用PrEP后感染HIV的人的药物耐药性水平。

世界卫生组织的应对措施

对抗HIV药物耐药性的扩散是全球应对抗生素耐药性的关键环节，这需要各级政府和社会各界的合作。

世卫组织的《2017-2021年HIV药物耐药性全球行动计划》与《抗微生物耐药性全球行动计划》和《2021年HIV药物耐药性战略更新》相协调，明确了各国和全球参与者为防控HIV药物耐药性、保障2030年全球HIV控制目标的持续进展所需采取的关键措施。主要措施包括：

1. 预防与应对：实施有效的干预措施来预防和应对HIV药物耐药性，包括重点使用基于多替拉韦的抗逆转录病毒治疗方案，监控HIV护理服务，并确保药品供应连续性；

    

2. 监测与监视：通过定期调查收集关于HIV药物耐药性和HIV服务提供的高质量数据，同时扩大常规病毒载量和HIV药物耐药性测试的范围；

    

3. 研究与创新：鼓励进行具有重大公共卫生影响的相关创新研究，以最小化HIV药物耐药性；

    

4. 实验室能力：支持并扩大病毒载量测试的使用，并增强监测HIV药物耐药性的能力；

    

5. 治理与赋能：确保国家层面的主导权、行动协调、倡导活动和持续的资金支持，以推动对HIV药物耐药性的应对措施。

世卫组织的报告总结了《2017-2021年HIV药物耐药性全球行动计划》的成就、影响和不足，并通过关键利益相关者的定性访谈收集了反馈。该报告总结了这些评估结果，并为制定统一的针对HIV、病毒性肝炎和性传播疾病药物耐药性的全球行动计划铺平了道路。