治疗前高CD4计数低病载，启动ART有明显的好处

这项研究涉及基线病毒载量低于3000拷贝/ml的患者，这些患者被招募到Start（抗逆转录病毒治疗战略）研究中。这明确地确定了ART对CD4细胞计数较高（高于500细胞/mm3）患者的益处。现在全世界的治疗指南都推荐ART给所有的个体，不管CD4细胞的计数是多少。

然而，少数感染艾滋病毒的人即使不使用ART，病毒载量也持续较低，这导致一些人质疑ART是否必要。Start研究的研究人员检查了他们的数据，看看这些患者是否从治疗中受益。

本研究共招募了4684名成人HIV阳性患者。所有患者的CD4细胞计数均高于500个细胞/mm3，并随机开始立即ART或推迟治疗，直到其CD4细胞计数低于该水平。

目前的分析仅限于1134名患者（占总研究人群的25%），他们的治疗前病毒载量低于3000份/ml。

研究者比较了即时和延迟ART组之间的临床结果（严重的非HIV相关疾病、住院和全因死亡率）、病毒载量、CD4细胞计数和生物标志物（包括表明炎症的标志物）。

基线CD4细胞计数的中位数为714细胞/mm3，平均年龄为37岁，大多数参与者（60%）为男性。一小部分患者（n=93）的治疗前病毒载量低于50拷贝/ml。

受试者几乎同样随机接受即时（n=555）或延迟治疗（n=579）。

立即治疗组64例患者和延迟治疗组61例患者观察到严重的临床结果，无显著性差异。

立即治疗在病毒抑制方面有明显的好处。在12个月的随访后，93%的患者在即时组中的病毒载量低于200拷贝/毫升，相比之下，22%的延迟组患者的病毒载量低于200拷贝/毫升。有证据表明，如果没有ART，50拷贝/毫升以下的病毒载量抑制将无法维持。在随访的第一年，基线病毒载量低于50拷贝/ml的延迟组中，55%的患者的病毒血症高于此水平。

立即开始ART的患者CD4细胞计数增加，推迟治疗的患者CD4细胞计数下降。随访12个月后，即刻ART组的平均CD4细胞数为125个/mm3，到第36个月时，平均差异为235个/mm3。尽管如此，无论研究组如何，基线病毒载量低于50拷贝/ml的亚组患者的CD4细胞计数保持稳定。

在3年的随访中，即时组和延迟组的血红蛋白、血小板计数、肌酐、丙氨酸氨基转移酶和肾功能发生严重变化的比例几乎没有差异。

然而，在即时研究组中，一些表明全身炎症的生物标志物发生了有益的变化，但在推迟治疗的患者中没有。在基线病毒载量低于50份/ml的亚组中，这些差异不显著。

最后，即时治疗被认为具有显著的公共卫生效益。研究者估计，12个月后，立即治疗组的HIV向前传播率为0.2/100，延迟治疗组为3.2/100。

即使只有93名患者的治疗前病毒载量低于50拷贝/毫升，Irini Sereti博士及其同事说，这是迄今为止此类患者最大的随机研究。对于这一组，没有观察到启动ART有明显的临床益处，但也没有损害的证据。由于临床试验无法对如何治疗具有这种罕见疾病表型的个体提供明确的指导，因此他们建议临床决策应根据患者的伙伴关系进行个体化。

“总之，对于大多数HIV阳性的HIV RNA低于3000拷贝/ml的人来说，尽管临床事件的数量很低，但我们的分析表明，立即使用ART可抑制HIV RNA，CD4细胞计数增加，很少有证据表明严重的临床事件增加。据估计，艾滋病病毒的传播量会略有下降。”

参考资料

Sereti I et al. ART in HIV-positive persons with low pre-treatment viremia: results from the START trial. J Acquir Immune Defic Syndr, 81: 456-62, doi: 10.1097/QAI.0000000000002052, 2019.