HIV感染者更换药物治疗方案的二三事

换药的二三事

1996年12月，美国华裔专家何大一以研究治疗艾滋病获突破，荣膺《时代》周刊1996年度风云人物。
 
何大一教授“鸡尾酒疗法”，即让HIV感染者使用多种抗毒药物调配而成的混合药品，取得显著疗效。“鸡尾酒疗法”是一个重大突破，大幅度降低了HIV的病死率，使得HIV感染从绝症变成了一种可防可治的慢性病。

时至今日，对于HIV治疗来讲，目前市面上现有药物数十种，从曾经的齐多夫定、斯塔夫定、去羟基苷、扎西他滨等药物，到现在最新的整合酶抑制剂以及即将到来的大分子抗艾针剂药物。HIV治疗已取得不可忽视的进展。
 
随着药物进展与经济的发展人们生活水平的提高，新药应用越来越广泛，在如利匹韦林等药物加入了医保目录之后，也更进一步减少了感染者使用药物的经济负担，越来越多越来越多的感染者选择更换了新的药物。
 
通常更换治疗方案可概括为两种情况，其一：因治疗失败更换药物方案，其二：虽然治疗成功但更换药物方案。

治疗失败与换药

在抗病毒治疗过程中部分感染者会出现病毒治疗失败，这也是在过去更换治疗方案的主要原因之一，通常面临以下情况时，会建议更换药物方案。
病毒学失败：病毒复制无法得到抑制到 HIV-1 RNA level<200 cp/ml的水平;
不完全病毒学应答：抗病毒治疗24周后，2次连续的血清HIV RNA>200 cp/ml;
病毒反弹：病毒抑制后，经确认重新测的HIV-RNA >5000cp/ml
出现免疫学失败，CD4+T细胞计数持续降低，或免疫重建不良，CD4+T细胞计数持续无法恢复到正常水平。

值得注意的是，免疫学失败不一定等于耐药，且即便出现免疫学失败同时病毒载量依旧可能处于测不出的水平，一旦疑似出现免疫学失败请立刻前往医院挂号。

若在病毒抑制后，偶然一次病毒载量高于检测值的情况下，并不考虑耐药，也不考虑换药，但需在该次病毒脉冲后3个月左右随访检测病毒载量。

抗病毒治疗失败可能原因一般情况下为耐药株感染，感染前未进行耐药株检测，并且毒株对治疗方案中的药物耐受；或因治疗期间长期使用与抗病毒治疗具有相互作用的药物（如铝镁加、达喜）以及依从性欠佳，导致的的继发性耐药。

治疗成功的换药

虽然药品进展使得HIV感染者生命长度得以保障，但是副作用随着生存时长的延长变的尤为突出。如依非韦伦长期服用可能导致的失眠、狂躁、精神状态异常；替诺福韦导致的骨密度流失、肾功能损伤，严重者甚至出现了骨折后无法使用植入钢钉固定的情况。

长沙市第一医院HIV/AIDS研究所一项报告指出149 例更换到二线治疗方案的HIV感染者中,53 例是 由于 一线抗病毒治疗失败(占 35.57 %),10 例是因为怀孕行母婴阻断需要更换治疗方案,14 例则是因为合并乙肝需要更换治疗方案,72 例因为不能耐受一线治疗药物的毒副反应而更换到二线治疗方案(占48.32 %)。
 
在更换方案的人群中，以治疗副作用较大更换药物的人更多。在国外的临床调研中依旧如此

更换方案的注意事项

在更换药物时需确保药物的敏感性，尽量寻找到曾经的耐药检测数据。在新的抗病毒组合中，必须要确保方案中有2种以上的药物对病毒没有耐药性。
在换药后，因曾经的组合血药浓度下降，新药敏感性不明确，需进行严密的病毒载量与CD4+T淋巴细胞计数的监测。
无论是国内，还是美国的指南对更换药物方案后均与初治感染者要求同等的检测频率。

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