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HIV感染急性期诊疗的临床及流行病学策略和意义

发布日期：2023-12-01 点击：次

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编者按：

在当今社会，艾滋病及早干预非常重要。艾滋病病毒对人体免疫系统造成巨大威胁，但早期干预可以延缓疾病进展、提高生活质量。因此艾滋病的早期（急性期）发现和治疗变得更为重要。然而，对于急性期患者的早发现早治疗目前仍然面临许多挑战。在近期举行的中华医学会第十五次全国艾滋病、丙型肝炎学术会议上感染在线特别邀请到了深圳市第三人民医院/国家感染性疾病临床医学研究中心何云教授，围绕这一话题进行深入探讨。

感染在线：HIV感染急性期有何特点？为什么不容易被发现（如何早期发现）？

何云教授

大家知道，HIV感染可分为三个阶段：急性期、无症状期和艾滋病期。这几个阶段若不进行检测，都是不容易被发现的。特别是急性期这一阶段，可能因发现急性期的症状较少而忽略其特点。这也是我们所面临的挑战之一。

首先，急性期往往难以被察觉，因为它缺乏特殊的症状。正如我们教科书中所述，急性期不一定会有急性期的病毒血症表现，类似传染性单核细胞增多症，或感冒、发热、咽痛和淋巴结肿大。在国内，像北京协和医院李太生教授的团队以及我们团队，对于急性期的临床观察实际上与我们通常所认知的基本相同。这是因为并非所有人在急性期都会出现典型的症状表现，这是第一个特点：急性期患者很难因为其临床表现被及时发现。

第二个特点：急性期病毒难以通过我们传统的检测方法和流程被发现，因为我们目前采用的是HIV初筛阳性，即抗体的初筛阳性。然而，抗体的初筛阳性往往依赖于患者出现症状，或晚期患者到医院就诊时检查出，或者在手术前被发现。在急性期，由于窗口期内抗体尚未产生且产生程度不足以被检测出来，因此初筛可能无法发现该病毒。如果初筛结果为阳性，则需要进行进一步的补充试验。

传统的艾滋病毒抗体补充试验只有Western Blot, 简称WB免疫蛋白应激试验。然而，由于我们在WB过程中的抗体产生时间不足以及抗体浓度不足，诊断结果往往不确定。在某些情况下，WB实验报告为阴性，我们便会放弃诊断患者为艾滋病。这也是因为我们缺乏敏感和超早期的临床诊断指标。

第三个特点：在于急性期病毒具备高传播风险。因为急性期病毒只要找到了它复制的靶细胞、病毒储存和复制场所的瞬间，它最高每天的复制数量可达10¹⁰，具有极高的传染性。急性期的传播风险是无症状期传播风险的26倍，然而这一特点往往容易被临床医生所忽视。作为医生，我们应当尽早发现急性期，以便尽早降低病毒带来的传播风险。

第四个特点：急性期病毒复制开始的前20天左右，病毒储存库便初具规模。甚至这个时间点的病毒储存库可能是我们终身病毒储存库的一个调定点。后续病毒库也不会再过度膨大。

这四个特点也给我们带来了挑战：如果急性期未能被发现，病毒可能会导致更多的传播，当患者进入无症状期后，更加不会去检测，则后期发现晚期患者的几率更大。这就是HIV感染急性期的一些特点。总之对中国基层医生而言，急性期的最大特点在于其缺乏足够重视，很难在早期被及时发现。

感染在线：急性期何时启动抗病毒治疗？具体可用哪些治疗方案？

何云教授

我们针对所有HIV感染者的治疗原则并非局限于急性期何时开始，而是始终秉持一旦发现便立即治疗的策略。

对于一些特定类型病人，例如隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎以及某些肿瘤患者，我们可能会选择稍稍推迟抗病毒治疗的时机。然而对于所有病人，我们都是提倡发现后立即治疗。特别是在急性期，由于病毒大量复制的特点，我们更倾向于尽早启动治疗。因此，我个人的观点是：在检测结果相对完整且快速的情况下，我会在一两天之内对急性期患者启动治疗，甚至已经有超过30%的急性期感染者是在当天就接受了治疗。因为每天病毒复制的数量都在增加，而我们启动治疗能够迅速抑制病毒的复制。最近，北京协和医院李太生教授的研究以及我们团队的研究成果都发现，90%以上的急性期病例免疫功能受到重创。在这个阶段，我们迅速启动治疗，对病毒进行快速抑制，同时保护患者免疫功能免受急性期的重创，这将带来很多好处。

此外，若我们在一周前就开始抗病毒治疗，这对于公共卫生也具有重要意义。许多病人在急性期并无严重症状，仍然会与配偶或性伴侣保持正常行为，甚至不自知自己正处于急性期。他们可能存在高危性行为，因此我们应尽快启动治疗，以减少急性期患者进一步传播的风险。

在我们的临床数据中，我们发现病人自我报告的最后一次高危性行为后，仅有51%的病人在再次询问时承认他们仍有性行为。尽管他们可能认为这次高危性行为的风险不高，但实际上这是一个高度传播风险的急性期。并且在后续性行为中，病人有超过一半并未采取安全措施。他们自认为风险不高的原因是他们双方检测结果均为阴性。然而，他们自己正处于急性感染期，这时的检测结果可能无法准确反映出真实的阳性情况。因此，我们对急性期患者的治疗应按天计算，这对于患者以及整个社会都具有非常重要的意义。

感染在线：HIV急性期感染管理目前还有哪些挑战？

何云教授

实际上刚才讨论的急性期快速治疗的抗病毒治疗方案与普通治疗并无太大区别。目前中国已经具备了快速启动治疗的能力，特别是在急性期启动治疗的药物储备。几乎所有药物都可用于急性期治疗，但有些药物具有更小副作用、更快的抗病毒治疗效果以及更高的耐药屏障，例如三合一整合酶等药物。这些药物用于急性期治疗具有更明显的优势。但也并不是说有了这些药物就可以轻松应对急性期的治疗挑战。事实上，急性期治疗仍然存在许多挑战，也就是我前面说到的急性期感染的几个特点。

第一个特点：急性期患者难被发现，因为其症状通常不显著，譬如糖尿病患者在血糖升高时会出现多饮、多食、多尿和口渴等症状，但在急性期这些症状并不明显。因此，我们所面临的首要挑战在于如何发现这类病人。我们需要加大宣传力度，鼓励有高危行为的人主动自检。只有当他们有意识并采取自检行动，我们才能够发现患者并及时进行治疗。这是第一个特点，也是我们面临的第一个挑战。

第二个特点：针对急性期的检测尚缺乏一种更为灵敏、准确且具有特异性的技术。我们的抗体检测灵敏度会受到窗口期的影响。我们的补充实验包括WB实验和核酸检测，而WB实验同样存在窗口期的问题，但超灵敏的早期核酸检测能够更快地发现病例。核酸可以在第一周到10天左右时间能够检测到病毒，因此核酸检测成为了目前面对缺乏特异性检测技术的较好的检测方法。

第三个特点：急性期传播风险高，这也是我们面临的最大挑战。作为临床医生，这是一个非常大的挑战。因为我只要开展门诊工作，几乎都能接触到急性期的患者。因为这三年来我一直在深入研究急性期患者，通过分析患者的流行病学史以及他们提供的检测报告，只要临床医生多加询问和仔细观察报告中的细节，我们就有可能找到急性期患者。这个挑战需要我们加大医务人员的宣传力度，这不仅针对艾滋病专科医生，而是全体医护人员，特别是窗口岗位的医护人员，如内科、外科、消化科甚至是每个科的医务人员在各自专业领域都具备了流行病学询问病史的能力，关键在于流行病学询问意识是否足够。如果足够，就能更有效地发现急性期病例，从而避免因延误诊断而导致病毒传播的进一步扩大。

因此，急性期感染的特点同时也是我们需要应对的挑战。然而在治疗方面，我们中国也应该具备快速启动、快速治疗、快速降低病毒，使患者尽快摆脱传播风险的能力。

信息来源：【互联网】

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