这个“3.0”目标，你实现了吗？ ——艾“心”对话：不应被忽视的血脂管理

 案例分享：

50岁的“艾”友赵老师，曾一名骨干志愿者，他每天按时吃药，也常热心地为其他感染者答疑解惑。但有一天，志愿者圈里传来了令人震惊的消息，赵老师因突发心肌梗死过世了。赵老师的过世令人惋惜，同时也警醒了大家：对于心血管疾病的风险管理，“艾”友们需予以更多重视。

为何“艾”友们面临着更为严峻的心血管疾病风险？我们应如何应对？专家口中的“3.0”管理目标又是什么？2022世界艾滋病日之际，我们特别邀请到了两位专家：天津市第二人民医院感染二科马萍教授和首都医科大学附属地坛医院WHO合作中心办公室韩晶主任，为大家共同解答这些问题。

 

HIV感染者的难关：

 

 

 

更高的心血管疾病风险

 

马萍教授表示，随着抗病毒治疗药物的广泛使用，HIV感染者已经有机会和普通人群一样，达到健康、正常的寿命。但相比一般人群，受多种因素的共同作用，HIV感染者面临的心血管疾病（CVD）风险更高。除了糖尿病、吸烟、高血压、肥胖、家族遗传等传统危险因素外，感染者还叠加了HIV病毒本身的炎症、免疫缺陷及抗病毒药物对血脂和内皮功能障碍的副作用等多重因素影响。

有研究结果显示，HIV感染者的CVD风险是一般人群的2.16倍[i]，且这一风险因素仍被低估；因CVD死亡的HIV感染者占HIV感染者的总数不断攀升，CVD死亡已是非艾滋病死亡的重要原因之一，且存在持续增加的趋势。

 

 

控制CVD风险

血脂管理是重中之重

 

 

 

HIV感染者LDL-C水平应控制到3.0mmol/L以下

 

血脂异常引起的胆固醇堆积是动脉粥样硬化（心脑血管事件）的主要危险因素。血脂测量常用四个指标：总胆固醇（TC）、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。致使动脉粥样硬化的胆固醇成分70%来自于LDL-C，因此低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂管理的关键指标。

韩晶主任分享了她在个管工作中的实践心得：血脂异常已经成为长期抗病毒治疗中面临的一项重要议题，牵一发而动全身，可能引发脑卒中、高血压、高血糖等一些他合并症挑战，导致并加速动脉粥样硬化的发生和发展，对患者的生命造成严重威胁。大家务必要对这一指标加强重视，特别是正在使用国免药的患者应特别留意这一检查指标，加强监测。

马萍教授表示，有数据表明，目前我国超过半数的HIV感染者存在血脂异常。除了遗传、年龄、生活方式等传统因素作用，病毒长期感染带来的慢性炎症以及部分抗病毒治疗药物也会导致血脂升高。因此，临床在抗病毒药物治疗方案的选择中不仅要关注病毒载量的控制、免疫功能的重建，也要关注心脑血管病的风险，控制好血脂水平、血糖水平以及用药的安全性。

 

 

 

根据2021年欧洲临床艾滋学会（EACS）指南[ii]，LDL-C水平高预示着更高的CVD风险。指南建议HIV感染者LDL-C水平至少要控制到3.0mmol/L以下，比正常人群更严格。

 

 

如何达成血脂管理目标？

 

韩晶主任建议：我们首先要认识到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这个指标对于预防CVD的发生是特别重要的，而管理的第一步就是要定期随访，了解自身的情况和血脂水平的变化趋势；第二，要结合生活方式的改变，包括戒烟、坚持健康饮食和规律运动，调整心情。此外，与医生的沟通也非常重要，这样才能找到更加适合自己的治疗方案，让自己保持一个更好、更健康的生活状态。

马萍教授也特别强调了随访的重要性：“作为一名HIV专业医生，我特别希望大家能够定期来随访，和医生多交流，我们一起在实现病毒载量控制的同时，不断优化抗病毒治疗方案，最大程度减少治疗药物可能对血脂水平产生的不良影响，降低在未来可能发生CVD的风险。”

 

 

 

2021年EACS指南中，也对HIV感染者进行血脂管理提出了“三步走”的建议：

 

 

 

血脂管理“3.0”时代

我们准备好了吗？

 

 

今年10月全国多地HIV感染专业医生参加的《中国HIV感染者血脂管理专家共识》（以下简称《共识》）启动会成功举办，内容将聚焦HIV感染者人群的血脂综合管理建议，包括尽早明确危险因素、更新生活理念和长期维持干预目标等。这意味着，一版针对HIV感染者血脂管理的专家共识或将在不久后出台，血脂管理有望迈入“3.0”时代。

作为《共识》执笔人之一的马萍教授表示，HIV感染者在初始治疗阶段，就应该把心血管风险因素纳入考量，并且放到临床与医生商量HIV的抗病毒治疗方案。

据了解，目前多个艾滋病药物都可以引起血脂升高，比如一线药物依非韦伦及二线药物克力芝等。在优化抗病毒方案上，多拉韦林(DOR)是已被证实具有稳定控制血脂水平的新型HIV抗病毒治疗药物[iii]，目前已在国内上市。

血脂管理目标的达成不仅需要专业医师团队和感染者的共同努力，更需要家人、社区及社会力量的支持和帮助，关注特殊群体生活及感情情况，从而使感染者缓解孤独，更好地进行健康管理，提升生命质量。

 

 

小贴士：

针对特殊感染和高风险群体，两位专家也提出了应采取个性化治疗方案

 

老年感染者：这一群体的显著特点是合并症较多，部分老年感染者已经合并糖尿病、高血压病、高尿酸血症等其他病症，还可能存在睡眠障碍及肝肾功能衰退等情况。在选择抗病毒药物的过程中要注意减少多种药物对血脂及其他慢性疾病带来的多重损害及药物间的相互反应，从而给老年感染者更合理、安全的抗病毒治疗方案，实现病毒载量转阴，确保老年感染者安全性。

 

孕妇感染者：在实现母婴阻断传播的同时，更要注重保护孕妇的身体健康。一项真实世界研究结果显示，基于拉替拉韦的抗病毒治疗方案在HIV感染的孕妇中，表现出良好的疗效和安全性，且没有发生母婴垂直传播，新生儿无出生缺陷[iv]。目前欧美等发达国家相关治疗指南都推荐在感染者妊娠的全过程中，可以选择整合酶抑制剂拉替拉韦钾来阻断HIV病毒的母婴传播，更好地保护孕妇及婴儿健康。

 

暴露后预防人群：发生过艾滋病高危接触后的暴露后预防（PEP）方案应结合个体生理指标来制定，包括了解自己血压的情况、体重的情况、血生化检验指标等，才能够在用药过程中更好地掌握身体的变化，从而规范地配合医生完成PEP治疗。《中国艾滋病诊疗指南》（2021版）推荐的PEP方案为TDF/FTC联合整合酶抑制剂（如拉替拉韦钾Ral），能够在高效阻断HIV病毒传播同时降低副作用发生率[iv]。

今年世界艾滋病日主题是“共抗艾滋，共享健康”，虽然艾滋病已逐渐成为可防可控的慢性疾病，但预防仍是艾滋病防控的重要议题。在近些年的防艾工作中，越来越多的医疗服务伙伴也加入进来，一同助力降低艾滋病传播。据了解，由阿里健康联合方舟健客等多方共同推出的“医+药+检+险”一体化保障服务产品已经问世，将为高危行为后涉艾风险人群的检测、隐私保护、线上就医、阻断用药等方面提供助力。