都好好吃药了，为何CD4还不增？

抗逆转录病毒治疗(ART)的目标之一是恢复HIV感染者的免疫功能。一般来说，通过有效阻止病毒复制，ART能够帮助人体自然康复，重建CD4细胞到正常水平。
但事实并不总是这样，有时候并没有那么美好
有些患者并未能重建免疫功能或重建不良，其最直接的原因是药物依从性不佳，包括不按时服药和/或药量不准确。如果病毒被激活并且可检测到病毒载量，CD4细胞就会继续被感染消耗，最终难以治疗。
但如果患者依从性很好，
却仍然无法提升CD4细胞计数呢？
这是否意味着治疗药物无效？需要更换治疗方案吗？
答案是，
No！未必！

认识CD4细胞
免疫反应的组件中有一类特殊的白细胞，称为CD4 T细胞，主要是在受到疾病病原体如HIV病毒侵袭时，向人体发出紧急信号，是衡量HIV感染者免疫系统强弱程度的最简单方法。检测CD4细胞计数既可以监测HIV感染的进展情况，也可预测疾病的预后。可笑的是，CD4细胞同样是HIV病毒感染的主要对象。随着时间推移，如果不及时治疗，HIV病毒会逐渐耗尽这些细胞，破坏免疫系统，最终人体无法保护自己。
一般情况下，CD4细胞计数的正常范围在800-1500cells/mL，而低于200cells/mL则被认为免疫系统受损害。当CD4细胞计数进一步下降到低于100cells/mL，常见的机会性感染的发生风险就会成倍增加。

为什么CD4细胞计数难以回升？
ART的目标是抑制病毒复制，降低血液中的病载至检测不到的水平。这就是药物的疗效，通常只要患者按时按量规范服药，都是可以实现的。相比之下，修复T细胞来抑制病毒，其实比ART治疗更有效。
药物通过杀灭含病毒的T细胞来清除病毒，与此不同的是，药物是没有直接作用于CD4细胞的。这就意味着人与人之间的CD4细胞恢复水平有很大差异，有的人CD4细胞计数立即反弹并且恢复到正常水平，而有的人则长期稳定地处于低水平。
造成这些现象的主要原因是存在CD4最低点。CD4最低点可以简单理解为，治疗前CD4细胞计数下降到的最低点。根据CD4最低点是多少还可以预测大概患有什么疾病，还可以预测患者启动治疗后免疫系统恢复的情况。
通常，如果CD4最低点非常低（低于100cells/mL）的话，免疫系统就很难恢复；如果CD4最低点高于350cells/mL，情况就会好很多。这就是为什么现在推荐，一旦发现感染HIV，无论CD4是多少都要尽早启动治疗。越早开始治疗，获得免疫重建甚至免疫系统完全恢复的概率就越高，从而更有可能获得正常、健康的寿命。

HIV和T细胞耗竭
等到CD4细胞计数下降到低于100cells/mL时，由HIV感染带来的持续性炎症和以及感染病毒的细胞、组织的直接伤害，将一直损害免疫系统数年甚至几十年。
就在这时候，人体会出现一种T细胞耗竭的效应。T细胞耗竭是一种严重或长期感染的后果，其细胞结构和基因编码在分子水平上已发生改变。T细胞原本可以预防疾病进一步发展，但随着时间的推移，将逐渐失去此功能。T细胞耗竭主要与CD8 T细胞相关，CD8 T代表T抑制细胞和T杀伤细胞。CD8 T细胞被认为是CD4的助手，却能杀灭CD4，现在看来CD4 T细胞也会受到不利影响。

该怎么做才能提高CD4？
①规范ART治疗。让HIV感染者免疫功能恢复的方法有很多，最有效的方法是坚持ART治疗并且维持病毒抑制。而那些营养补充剂、整体医学治疗、维生素以及所谓的免疫增强剂等化合物其实对CD4 T细胞的重建都没有作用。尽管有不少建议说有效，但从来没有研究表明，任何此类口服液或注射剂可有效提高CD4细胞计数。
②积极健康生活。事实上，无论是否感染HIV，积极的生活方式对一个人的健康状况都有很大影响。适当运动锻炼、健康的饮食、戒烟、少喝酒，都对HIV感染者有很大好处，即使CD4细胞计数远低于正常水平，也会给患者健康带来很大益处。
③注意耐药问题，及时换药。如果你按时按量服药后病载持续升高，即使处在很低水平，也要务必告诉医生，因为这可能是你出现了耐药。你可以做耐药检测来确定是否发生，如果真的耐药，需要及时更换治疗方案了。北京佑安、上海公卫和广州八院都可以做HIV耐药检测。
④要坚信疗效。如果检测不到病载而CD4细胞却并没增高，也不能停止ART治疗，我们得先假设认为ART能提高CD4细胞计数水平。只有在治疗失败或发生难以承受的药物副作用时才能换药，毕竟换一次药就是少一次救命的机会。我们必须谨慎不能大意。

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