PrEP使用者是否还需要使用安全套？

在阿姆斯特丹，超过80%以上的暴露前预防（PrEP）使用者的肛交行为仅使用PrEP，但在与临时伴侣的肛交行为中，有近五分之一的人使用安全套和PrEP。那些选择使用安全套的人是在被认为容易感染艾滋病毒和其他性传播疾病（STI）的情况下，以及在他们不想与性伴侣谈论使用PrEP的情况下使用的。阿姆斯特丹PrEP(AMPrEP)示范项的研究结果，由阿姆斯特丹公共卫生服务机构的Hanne Zimmermann及其同事发表在《艾滋病》上。

PrEP对预防HIV感染非常有效。然而，公共卫生部门一直担心使用PrEP会导致"其他风险"。由于PrEP在预防HIV方面的有效性，那些使用PrEP的人将完全停止使用安全套，这将导致其他性传播疾病的增加。荷兰和其他地方的公共卫生指南建议在使用PrEP的同时使用安全套。使用PrEP和STI之间的关系很复杂。例如，在AMPrEP中，研究人员观察到安全套的使用量在减少，但并没有发现在使用PrEP两年内性传播疾病的显著增加。

研究人员从2015-2019年收集了352名参与者（351名男同性恋和双性恋男性和一名变性女性）基于移动应用程序的记录数据。参与者每天被问及两个问题，分别是关于服用PrEP的情况以及是否有过肛交。如果参与者发生过性行为，他们会被进一步询问有关其伴侣和使用安全套的细节。

研究开始时的中位年龄为39岁；大多数参与者确定为白人（86%），受过大学教育（77%）。大多数人选择了日常的PrEP（74%），而其他参与者选择使用事件驱动性PrEP，意思就是在有性接触的时间前后使用PrEP。

在研究过程中，共报告了48949次肛交行为。11632人有稳定的伴侣，19547人有已知的临时伴侣，17770人有未知的临时伴侣。

此外，43名参与者接受了访谈，以获得关于他们使用PrEP和安全套的定性见解。中位年龄为41岁，而其他特征与大样本相似。三分之二的人每天都在服用PrEP。

大多数参与者（81%）报告说，在与任何类型的伴侣发生性关系时，只使用PrEP，而不管PrEP疗法或开始使用后的时间。参与者谈到，他们相信生物医学预防策略的有效性，并且能够依赖PrEP，这是他们不再使用安全套的主要原因之一。此外，他们还谈到了无套性行为的快感，认为其他性病的可治愈性，安全套在预防性病方面并不完全有效，以及在习惯了无套性行为后很难再使用安全套。

"就是这样的两难选择：要么你选择一些安全但会影响性生活的东西，要么你选择一些更享受但风险更大的东西。所以你在性爱中发现它的感觉没有那么好，所以你发现你不想用它。但有了它，我选择的是避免有可能感染其他性病。"

在某些情况下，参与者认为，除了PrEP之外，他们还需要使用安全套。这种情况偶尔发生在稳定的伴侣身上（事件驱动性PrEP使用者占6%，日常使用者占3%），但在偶然的伴侣身上，特别是未知的偶然伴侣身上出现的频率更高（事件驱动的PrEP使用者占21%，日常使用者占20%）。

使用安全套的原因各不相同：有些参与者是在患了更多的STI（尤其是丙型肝炎）后才开始使用安全套，担心在高危情况下（如性派对或化学性行为时）感染STI，与HIV阳性伴侣发生性关系时作为额外的保护层，由于怀疑自己的依从性，等等。

"在我现在生活的阿姆斯特丹，性病满天飞，我已经受够了。我将再次使用安全套。"-日常服用PrEP的人说。

"从生理上来说，我很享受无套性爱。然而我确实需要安全套的心理保证。否则我不会享受性爱，即使使用PrEP，也要避免自己最害怕的事情，这真的是一种保证。"服用事件驱动性PrEP的人说。

一个意想不到的原因是避免告诉性伴侣他们正在使用PrEP。受访者预料到了耻辱甚至拒绝，这表明在某些情况下，使用PrEP仍然被污名化。

"我想在不戴套的情况下做，他看我的眼神就像我是个傻瓜。如果是这样的话，我甚至不想告诉别人我使用PrEP，所以我没有安全套与PrEP一起使用。"服用事件驱动性PrEP的人说。

"我从以前的经验中了解到，当我告诉别人我使用PrEP时，他们会在约会app上拒绝你，因为他们认为你喜欢wt，而如果你只是说你使用安全套，就没有问题。"日常服用PrEP的人说。

在这项PrEP研究的参与者中，这种情况并不常见。这种情况更多发生在事件驱动性PrEP使用者身上（4%的时间，而日常PrEP使用者为0.4%），通常是与临时伴侣发生。参与者说，当他们在周末使用PrEP，但在一周内使用安全套时，当预期与PrEP相关的耻辱感时，或当他们认为除了使用安全套外，服用PrEP是多余的时，就会发生这种情况。日常PrEP使用者通常只会在难以坚持使用PrEP的情况下才会重新使用安全套。

"我尽量只在周末有计划的[危险]性行为中使用PrEP。在一周内，我使用安全套进行安全的性行为。"-服用事件驱动性PrEP的人说。

"在网上，我试图弄清楚某人对PrEP的看法。如果他对它持否定态度，我就用安全套代替。"-服用事件驱动性PrEP的人说。

既不使用PrEP也不使用安全套

这种情况只发生在每日使用PrEP的用户中约1%，事件驱动的PrEP用户中约9%，大多数是与稳定的伴侣一起使用。参与者表示，对于病毒载量无法检测的艾滋病毒感染者，或者当性行为被认为风险较低时，他们最常使用两种形式的保护措施。然而，有时也会因为漏服或情急之下没有使用安全套而发生这种情况。

"我们反复讨论与他人发生性关系的协议。因此和我的伴侣在一起，我不使用安全套。"-服用事件驱动性PrEP的人。

"我已经有了这群无法检测的朋友，完全没有必要服用它。所以我对HIV阴性的男性断断续续地使用暴露前预防。"服用事件驱动性PrEP的人。

"我们的研究对向PrEP使用者提供指导具有重要意义。首先，指导人员应认识到，PrEP本身往往是选择的HIV预防策略，并应如此对待。过分关注预防安全套使用的减少可能会削弱指导的潜力，因为一些患者可能会觉得分享无套性行为的信息不舒服，而这可能会导致批评。其次，安全套的使用仍然是预防HIV/STI（包括丙型肝炎）的重要工具，并且仍然被PrEP使用者在各种场合下应用，"作者总结道。"卫生专业人员应避免基于'其他风险'假设的指导建议。相反，建议应该专注于促进安全套的使用，将其作为在特定环境下进行肛交时的可行选择。"

他们还补充了一句告诫的话。"提供的既不使用安全套也不使用PrEP的主要原因是感知到的HIV风险较低，这可能解释了事件驱动性PrEP的使用者中与稳定伴侣发生的无套性行为的比例相对较高。然而，以前的研究表明，32%-68%的艾滋病毒感染发生在稳定的伴侣关系中"。