服用依非韦伦需要补充维生素D吗？

 依非韦伦（Efavirenz，EFV）的抗逆转录治疗方案会引起HIV感染者/艾滋病患者维生素D（VD）缺乏。在专业指导帮助下适度补充VD能够帮助维持HIV感染者/艾滋病患者的骨密度，有利于保持骨骼健康。

中国营养学会“艾滋病病人营养指导”工作组发表的艾滋病病人营养指导专家共识指出，在HIV感染的全过程中，机体营养状况与免疫功能关系密切且相互影响。良好的营养支持能有效延缓HIV感染者/艾滋病患者疾病进程，提高免疫能力，并降低各类艾滋病相关或非相关疾病的患病率。

有多项研究显示HIV感染者/艾滋病患者普遍存在维生素D（VD）缺乏，VD缺乏率为21.1%~70.3%。且艾滋病的相关治疗尤其基于依非韦伦（EFV）的抗逆转录治疗会引起HIV感染者/艾滋病患者VD的缺乏。

VD缺乏会影响患者骨骼健康、钙平衡和免疫功能，持续缺乏会对患者身体的长期健康产生更加严重的负面影响。

共识指出，补充VD有利于维持HIV感染者/艾滋病患者的骨密度，有利于保持骨骼健康。HIV感染者/艾滋病患者补充VD还可能与合并症（结核病、肝纤维化、冠状动脉钙化等）的发生风险下降有关。所以，在医师指导下，服用EFV的同时适当补充VD，有助于缓解药物治疗副作用。

已有多项研究证明，含EFV的抗逆转录病毒治疗方案会引起HIV患者体内VD缺乏，VD缺乏会加速HIV病情恶化，而适量补充VD可以有效改善此状况。

相关横断面研究与纵向研究表明，与其他抗逆转录病毒治疗药物相比，EFV与患者体内VD低水平状态更相关。

患者体内VD水平通过检测25羟维生素D，即25(OH)D来评估。

备注：人体内25(OH)D的正常值为≥30.5ng/ml，20-30ng/ml表明VD功能性不足，10-20ng/ml提示VD缺乏，<10ng/ml则代表已严重缺乏VD。

25(OH)D是人体内维生素D的主要储存形式，VD主要由人体皮肤照射紫外线后合成，少部分从食物或补充品中摄入。VD活化需要两个羟基化步骤：

①在肝脏中进行25-羟基化（通过CYP27A和CYP2R1），形成25-羟基维生素D，即25(OH)D。

②在肾脏中进行1α-羟基化（通过CYP27B1），形成1,25-二羟基维生素D，即1,25(OH₂)D。

25(OH)D和1,25(OH₂)D都可以被CYP24分解。

EFV通过抑制CYP2R1和诱导CYP24，干扰VD代谢，影响稳态， 造成患者体内VD缺乏。

在EFV能够影响VD正常代谢的情况下，补充VD是否还会因EFV的干扰而失去应有功效呢？是否需要接受更高的补充剂量？补充VD到底能不能、以及能给伴随有VD缺乏的HIV感染者带来哪些方面的改变？

在一次随机、主动对照、双盲实验中，VD补充组纳入8-25岁，有HIV-1感染记录、接受稳定的cART治疗≥12周、cART累计持续时间≥6个月，HIV-1 RNA水平＜1000拷贝/ml，且无cART治疗方案更改计划的受试者88名。保证成员的基线血清25（OH）D浓度均≤30ng/ml，不改变研究期间的饮食、日晒、运动习惯。

其中有23名受试者接受含EFV的治疗方案，65名受试者接受不含EFV的治疗方案，随访6个月，测量所有血清和尿液VD代谢物和VD结合蛋白（即VDBP）的值，作为补充研究。

对6个月研究记录的各项参数做评估可以发现，除EFV组患者血清VDBP降低了69.3mg/ml（P=0.01），而非EFV组患者血清VDBP增加了4.9mg/ml（P=0.80）外，其余参数之间的差异并无统计学意义。该结果表明，如果患者接受以EFV为基础的治疗方案并达到稳定状态，同时补充VD可以起到一定疗效，并且在某些指标看来差异不大。

对于EFV组中血清VDBP的显著下降，研究人员推测，这可能是一种代偿机制。人体内85%-90%的VD代谢物与VDBP紧密结合，生物可利用性25(OH)D是游离25(OH)D与25(OH)D松散结合蛋白的总和。VDBP下降这一代偿机制可能是为了增加25(OH)D的生物可利用部分，并克服EFV相关的肝酶诱导，实验结果中，接受不含EFV治疗方案的HIV患者尿液中VD代谢物显著增加可能支持这一推论。

改变是多方面的，包括免疫调节、骨骼健康、心血管等方面。

免疫激活增强和免疫功能紊乱是驱动HIV疾病进展和共患病的重要因素，而VD对免疫系统的影响具有多向性。在服用EFV的情况下，做随机、主动对照、双盲研究，提供中等剂量（60000IU）、高剂量（120000IU）、对照剂量（标准18000IU）的口服VD3，结果表明，补充VD可以影响免疫激活水平，特别是单核细胞的激活，在病毒抑制的情况下效果更为明显。

一项多中心、48周、随机开放标签研究显示，24周的VD补充后，受试者血清25(OH)D与基线相比有所升高，骨代谢相关的其它标志物，包括完整甲状旁腺激素iPTH、碱性磷酸酶ALP、骨转换标志物CTX、骨形成标志物PINP均有所下降。

这表明补充VD起到了改善HIV患者骨代谢失调的作用。

在另一项相关研究中显示，VD补充还可以减轻EFV治疗引起的骨密度BMD损失，尤其是在脆性骨折容易发生的髋部。

艾滋病患者患心血管疾病（CVD）的风险增加，颈动脉内-中膜厚度（IMT）可帮助预测这一风险。以往认为，VD缺乏与HIV患者的心血管疾病风险有关，而一项持续24个月的随机、双盲、对照研究显示，补充VD后，血浆25(OH)D显著上升，同时IMT的变化与25(OH)D变化显著相关（R=0.43；P=0.001）。

研究显示，适度的VD剂量（18000IU/月）与每月60000IU/月和120000IU/月的高剂量相比，颈动脉IMT显著降低。这提示我们，在HIV感染人群中，过高剂量的VD补充可能会产生不理想的效果，不应盲目地高剂量补充VD。

VD的主要来源是阳光中的紫外线照射，所以保持适度的户外运动可通过该途径有效补充VD。但应该注意的是，过度紫外线照射会增加罹患皮肤癌的风险，据此美国皮肤科学院建议，比起光照，我们更应从食物和补品中获得VD补充。

除建议患者应根据自身缺失情况和临床检验结果适当补充能量、蛋白质、维生素和矿物质外，在有助于补充VD的食物方面，艾滋病病人营养指导专家共识中也给出了相关饮食指导：

① 急性期HIV感染者应保证食物的多样化，例如平均每日吃100g瘦肉、1~2个鸡蛋、300g酸奶或牛奶和100g豆腐。

② 无症状期HIV感染者应平衡膳食，增加优质蛋白质摄入量，平均每日摄入蛋类50~100g、奶类300~400g、瘦肉鱼虾100~200g（其中鱼虾类达到50~100g）。

③ 艾滋病期HIV感染者应选择易消化、易吸收的高能量密度食物，增加含优质蛋白质丰富食物的摄入量，根据病情和营养评估选择合理的口服营养补充食品。在不能满足机体需要时，除常规增加口服营养补充外，还应在必要时结合管饲营养和肠外营养治疗。

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