您真的理解“早期治疗”策略的含义吗？

一直以来，何时启动抗逆转录病毒治疗是政策制定者和研究员争论的话题。赞成尽早治疗的人称为，早期治疗减少HIV对免疫系统的长期损害。反对者认为，没有证据表明当感染者的CD4低于500cells/mL时才开始治疗会对寿命有任何实际价值的影响。
直到2015年，一项著名的SMART研究破解了这场争论，该研究尚未完全结束就已经终止了，为什么？因为研究者已经获得充分的数据证实，无论CD4计数水平如何，尽早治疗的患者比延迟治疗可减少53%的严重疾病。
随后，全世界的科学家和政策制定者都开炸了，全球各指南又纷纷被修改。

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到底为什么要尽早治疗？
也许您早就听过关于早期治疗的各种获益，延长寿命、减少并发症、降低传染性等。其实这所有的获益都离不开下面的根本原因。
人体只要一出现任何感染，身体就会在感染物（如HIV病毒）的存在下出现炎症反应，这是人体抵御感染自我保护的方式。
不幸的是，艾滋病是一种慢性疾病，体内的HIV病毒一直持续地潜伏存在，使得我们的身体持续地出现低度的炎症反应，这种反应非常轻微，早期一般没有任何不适感，但是却引起了细胞层面的过早老化，称为“过早衰老（早衰）”或慢性炎症。因此，艾滋病毒感染者的心脏病和癌症发生率比非感染者高，发生时间平均提早15年。如果不马上治疗，持续性炎症就会对身体的细胞和组织造成不可弥补无法逆转的损害。

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既然尽早治疗那么重要，为何还有人延迟治疗？
2012年，根据美国疾病预防控制中心（CDC）的数据，在902,000名被确诊感染HIV的患者中，仅有363,000人积极地进行尽早启动抗逆转录病毒治疗。
2013年，苏黎世大学医院进行的一项研究表明，不愿意启动早期治疗不仅是患者的问题，还可以延伸到医生身上。该研究在欧洲和澳大利亚的34个地点调查了被诊断感染HIV并已开始治疗至少180天的患者。这些患者中有67%是1-4年前被确诊的，28%的已被确诊五年以上。而在受访的医生中，78%的医生在治疗艾滋病毒方面已有五年以上的经验，90%的医生已经治疗过至少50名感染者。调查结果显示，只有51%的患者在CD4低于500cell/mL时就启动了治疗，只有16%的患者明白早期治疗的获益更大。没有早期治疗的主要原因是，“缺乏疾病症状”或“依靠自己的身体状况来告诉我什么时候开始”的态度。

而在我国，情况也非常相似。来自“没准备好”的依从性顾虑是影响早期治疗的最大障碍。这些数据突出强调不仅仅是一般不愿意的问题。事实上，还可能反映出人们对指导方针和指南向前不断更改发展的持续怀疑态度，也许人们需要时间接纳，只有在几年后才能揭晓答案。
我国早期治疗的“两思路策略”
我国的一些专家对于无症状的早期发现者的治疗时机，曾经提出过两思路的策略，拉米医生非常赞同：
1.对于年龄较大、文化程度低或接受能力差的感染者，采取“先依从性教育后适时治疗”的策略。因为此时依从性问题的获益可能远大于早期治疗的获益。
2.对于文化程度较高或接受能力高的感染者，开启“尽早治疗”的绿色通道。因为早期治疗的获益和依从性问题都能同时解决。

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来自精英控制者的纠结和启示
世界上有这么一群幸运的患者，多年没有服药治疗却能抵抗HIV疯狂的复制。然而，平均每200名HIV感染者中最多只有1人，这种特殊的能力使其成为艾滋病研究的焦点。
他们是谁？
Elite Controlers（EC），精英控制者，病毒学定义：
血清学阳性已超过8-10年；
血浆病毒载量低于400或500copies/mL
没有进行抗病毒治疗；
没有发展为艾滋病期；

HIV-1 long-term nonprogressors（LTNPs）， HIV-1长期感染无进展者，临床上定义为：
血清学阳性已超过7-8年；
CD4细胞计数水平正常（＞500/mm3）；
没有进行抗病毒治疗；
没有发展为艾滋病期；
他们真的是幸运儿吗？
虽然许多EC能够缓解十年或更长时间的疾病进展，但越来越多的证据表明，他们可能无法无限期地这样“幸运着”。与此同时，新的研究提示，EC在未来可能会有一定的代价，比起主动开展早期治疗的普通感染者会经历更差。
约翰霍普金斯大学医学院的研究人员于2005至2011年间在美国11家诊所纳入了23,461名HIV感染者，其中149人被认定EC（0.64%），连续三次检测不到病载，至少一年没有接受ART，平均CD4为788；其余的感染者为至少接受ART一年以上的普通感染者，平均CD4为500以上。六年的研究显示，EC的住院率是普通感染者的两倍（22.3次/100例VS. 10.5次/100例），此外检测不到病载的普通感染者，其住院率的情况比EC明显更乐观。心血管疾病（CVD）和精神问题是EC人群中最为关注的两个问题。事实上，即使与病毒载量超过1000的普通感染者相比，EC的CVD住院率是其三倍；同样，ECs在同一时期的精神科入院率增加了四倍。
为什么会这样？
HIV长期感染的持续慢性炎症会增加各类合并症如CVD和其他非艾滋病相关疾病（包括糖尿病和癌症）的风险。炎症蛋白质肯定是感染者过早出现血管硬化和动脉狭窄（动脉粥样硬化）的关键原因之一，而HIV在脑中的早期浸润会对中枢神经系统产生不利影响。这表明，慢性炎症的进展实际上可能会从长远来看产生更大的后果，包括EC人群。
当然也有其他影响健康的因素，根据研究，EC人群对疾病的监测和关注度远远低于普通感染者，也许他们在艾滋病方面的关注尚且较好，但往往会忽视非艾滋病相关并发症，包括旨在降低风险的预防措施（如戒烟，脂质筛查等）。
虽然EC仍然是艾滋病研究的核心，包括对疫苗开发和“功能性治疗”的启发，但未经治疗而对疾病的长期影响可能最终使预期计划失效。正如我们非常熟悉的“柏林病人”，那位世界上首先被治愈了的患者，但如果因为非HIV感染或非艾滋病相关的并发症而导致其过早患病甚至死亡呢？

我们一直渴望不再服药，恐惧依从性的问题，甚至羡慕精英控制者的幸运。但直到科学家越来越清楚地了解精英控制者的长期健康问题，我们可能需要退后一步地思考，更多地关注与炎症和HIV免疫激活相关的问题，才能从内心深处理解和确信早期治疗策略的意义。
 

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