英国一项研究发现：Prep对于遵守用药指南的同性恋和双性恋男性，几乎100%有效

本文原名“HIV暴露前预防及其在艾滋病毒中的实施英国的 PrEP 影响试验：实用的卫生技术评估”，作者为Ann K Sullivan, John Saunders等人。创作团队人员来自英国卫生安全局、伯明翰大学医院NHS基金会、格拉斯哥卡利多尼安大学、伦敦大学学院和国家艾滋病信托等多个知名机构。这项研究反映了卫生保健、流行病学和HIV研究领域专家的协作努力。文章2023年12月发表在《The Lancet HIV》。

文章主要讨论了英格兰性健康服务（SHS）中HIV预防性抗病毒药物（PrEP）的使用情况、效果及其在不同人群中的接受度。研究发现，PrEP在男同性恋者中的使用效果显著，大幅降低了HIV感染率，尤其在遵从性强的用户中。然而，该试验也揭示了在女性、异性恋男性以及跨性别和非二元性别人群中PrEP使用的不足。

此外，文中还指出了STI（性传播感染）在PrEP用户中的高发生率，尤其集中在少数高风险用户中，强调了定期STI检测的重要性。文章最后强调了为了实现2030年零HIV传播的目标，需要进一步完善预防策略，包括提高对PrEP的认识、改进风险评估、扩大PrEP获取途径以及针对不同群体制定更有针对性的健康干预措施。

背景：HIV 暴露前预防（PrEP）在防止 HIV 感染方面表现出色。为了在英格兰常规实施 PrEP，我们需要了解人群对 PrEP 的需求、需求持续时间、PrEP 的接受度及其在性健康服务（SHS）中的使用时长。

研究方法：影响试验是一项在 2017 年 10 月 13 日至 2020 年 7 月 12 日在英格兰 157 个 SHS 中进行的前瞻性、开放标签、单臂、多中心研究。医生对 HIV 阴性的参与者进行风险评估，以确定谁有资格参加并接受每日或基于特定事件的口服 PrEP替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩曲他滨（FTC）。

参与者的条件是年龄在 16 岁以上，入组当天被确认为 HIV 阴性，并愿意遵循试验流程。非试验参与者指的是那些从未加入影响试验的 SHS 访问者，包括 16 岁以上的 HIV 阴性个体，他们在特定 SHS 开始招募后至少访问过一次，且在 2020 年 2 月 29 日之前。

主要调查的是 PrEP 的需求、接受度和使用情况，以及 HIV 和性传播感染（STI）的发病率。所提供的数据截止到 2020 年 2 月 29 日，即在 COVID-19 防控措施实施前。该研究已在 ClinicalTrials.gov 注册，编号为 NCT03253757

研究结果：本次分析涵盖了 2020 年 2 月 29 日前入组的 24268 名参与者中的 21356 名。其中 20403 名（95.5%）是男同性恋者（MSM）。在性健康服务（SHS）中评估为合格的参与者中，有 21292 人（57.1%）使用了 PrEP。

18400 名参与者在入组后至少进行了一次随访，中位随访期为 361 天（区间为 143 至 638 天），其中 14039 名（占 75.9%）获得了足够的 PrEP，能在大部分随访期间提供保护。在 MSM 群体中，HIV 的发病率在试验参与者中为每 100 人年 0.13（27 例转换），而在非试验参与者中为每 100 人年 0.95（587 例转换），减少了 86.8%。

记录了 18607 例细菌性性传播感染（STI），其中 MSM 的试验参与者中的发病率为每 100 人年 68.1。4343 名（占 24.4%）MSM 参与者被诊断出患有两种或更多 STI，占所有 18607 例诊断的 14800 例（占 79.5%）。

解读：PrEP 的实际需求超过了专家小组最初的估计。大量的随访时间受到 PrEP 保护，说明大多数参与者在整个试验期间持续需要保护。在 MSM 的试验参与者中，HIV 的发病率较低。

PrEP 的大量未满足需求表明，为了最大化国家计划的潜力，需要提供更多的 PrEP。在参与者中，细菌性 STI 的高发病率集中在 PrEP 用户的一个子群体中，这为制定有针对性的 STI 控制措施提供了机会。

自 2014 年起，英格兰新 HIV 诊断的年度病例数持续下降，从 2014 年的 5780 例降至 2021 年的 2023 例。

虽然同性恋、双性恋和其他男同性恋者（MSM）在新 HIV 诊断病例中占最高比例（2021 年为 36%），但这一群体的 HIV 新诊断病例也出现了最大幅度的下降——从 2014 年的 3200 例降至 2021 年的 721 例，降幅达 77%。

通过 CD4 细胞计数回归模型分析表明，MSM 群体新诊断病例的减少反映出真实的感染事件降低，这是综合 HIV 预防措施的成果。

口服替诺福韦（TDF）和恩曲他滨（FTC）作为 HIV 暴露前预防（PrEP）在防止 HIV 感染方面非常有效。尽管 PROUD 试验的数据强化了其效果的证据，但为了在英格兰常规实施 PrEP，需要更多关于 PrEP 需求水平、持续时间、接受度和使用情况的信息。

2016 年 12 月 4 日，英格兰公共卫生部和国家卫生服务系统（NHS）宣布启动 PrEP 影响试验，这是一项旨在确定在专业性健康服务（SHS）中提供 PrEP 成本的实施研究。该试验的主要目标是了解人群对 PrEP 的需求、需求持续时间、PrEP 的接受度以及在英格兰 SHS 参与者中的使用时长。

研究前的证据

口服替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩曲他滨（FTC）作为 HIV 暴露前预防（PrEP）在所有关键人群中预防 HIV 感染非常有效，只要按照指示和世界卫生组织作为综合 HIV 预防的一部分所推荐的方式服用。

在英格兰，PROUD 研究于 2012 年 11 月到 2014 年 4 月招募了 544 名参与者，以测试大规模试验的可行性。由于 HIV 意外高发病率，研究能够证实 PrEP 的效果，并提前结束。

但是，国家和地方政府需要更多信息来推广更广泛的使用，包括预估的 PrEP 需求、接受度和在 PrEP 计划中的使用。我们于 2022 年 7 月 28 日在 PubMed 上进行了无日期或语言限制的搜索，使用了相关术语，仅限于观察性研究。

这次搜索找到了 27 篇论文。尽管其中一些报告了他们人群中符合 PrEP 资格的比例及观察期间的使用持续时间，但这些研究都不是基于英格兰人群，或者样本量不足以为英格兰的推广提供可靠的估计。

本研究的新增价值

影响试验是其中一项最大规模的 PrEP 实施研究，在三年时间内招募了超过 24000 名参与者。这项研究为英格兰关键人群的 PrEP 适用性、接受度和使用提供了重要的估算，并且提供了关于 PrEP 用户中性传播感染（STI）和 HIV 发病率的更精确预测。

研究显示了英格兰对 PrEP 的巨大未满足需求，特别是在顺性别的同性恋、双性恋和其他男同性恋者中。在接受 PrEP 的人群中，对保护的需求在整个试验期间持续存在。数据进一步证实了 PrEP 的高效性；HIV 感染案例非常罕见，几乎全部发生在停止使用 PrEP 的情况下。虽然 STI 发病率较高，但这主要集中在少数参与者中，且在有 STI 历史的人群中比没有历史的人群更为常见。

所有可用证据的含义

我们的研究结果已被用于自 2020 年 10 月起在英格兰常规实施和提供 PrEP。这一转变是朝着作为综合 HIV 预防一部分消除 HIV 传播的重要步骤。我们还证实了 PrEP 在真实世界环境中、多年使用期间的高效性。然而，仍需进一步工作以优化 PrEP 的提供，特别是针对那些因识别的行为和临床因素而面临更高 HIV 风险的人群。

研究设计

影响试验是一项于 2017 年 10 月 13 日至 2020 年 7 月 12 日在英格兰的 157 个性健康服务（SHS）中进行的前瞻性、开放标签、单臂、多中心试验，这些中心是全英格兰 227 个 SHS 的一部分。SHS 是专门的诊所，向任何人免费提供保密服务，不需要在当地居住或由初级保健医生推荐。

所有 SHS 均可加入此试验。参与的诊所代表了 2019 年超过 81% 的 SHS 活动量。影响试验已由伦敦 Hampstead NHS 研究伦理委员会批准（参考号 17/LO/1134），相关协议可在线查阅。所有参与者均提供了书面知情同意。

参与者

研究的参与者是性健康服务（SHS）的访问者，他们分为三个主要群体：HIV 阴性的男性（包括顺性别和跨性别）和跨性别女性，这些人报告在过去三个月内与男性发生过无套肛交，并且可能在未来三个月内继续这种活动；

HIV 阴性伴侣，他们报告与 HIV 阳性人士发生过无套性行为，这些 HIV 阳性人士未知是否接受抗逆转录病毒治疗（ART），且病毒未得到有效抑制（6个月或更长时间内病毒载量低于每毫升200个副本）；以及被认为与第二组有相似 HIV 风险的 HIV 阴性人群。

合格的参与者年龄需在 16 岁或以上，入组当天被判定为 HIV 阴性，并愿意遵循试验流程。那些报告出现与 HIV 血清转化相符的症状，或对研究药物有禁忌的人不符合参与资格。

本次分析所包含的影响试验参与者是在 2020 年 2 月 29 日之前加入试验的 SHS 访客。那些在入组时或入组后六周内检测出 HIV 阳性的人（即基线时已有 HIV 感染）或没有开具 PrEP 处方记录的人被排除在统计分析之外。

非试验参与者与试验参与者完全不同，包括那些从未参与过影响试验的 SHS 访问者。这些人包括 16 岁及以上的 HIV 阴性个体，他们至少在特定 SHS 开始招募后访问过一次，并且是在 2020 年 2 月 29 日之前。

HIV 阴性个体被定义为在同一 SHS 没有 HIV 诊断的临床记录，且在试验招募开始后的第一次访问或过去一年内进行了 HIV 测试（如果首次访问没有测试记录）。那些在任何时候通过其他渠道（如互联网自行购买）获取 PrEP 的非试验参与者被排除。非试验参与者的数据仅从泌尿生殖医学诊所活动数据集（GUMCAD）中获取。

在其提供传染病监测的角色中，英国健康安全局（原英国公共卫生部）根据 2002 年健康服务（患者信息控制）法规第 3 条，有权处理通过 GUMCAD STI 监测系统获取的数据；因此，在本次分析中使用数据的非试验参与者无需提供特别同意。试验参与者则提供了用于数据链接的书面同意。

实验程序

我们采用以下方法收集数据：（1）电子病例报告表，记录包括出生日期、Soundex（基于姓名的编码标识符）、影响试验识别号、诊所患者编号、入组时自我报告的性别和出生时指派的性别、开具的药片数量、停药状态以及需要向当局报告的严重疑似不良药物反应；

（2）国家泌尿生殖医学诊所活动数据集（GUMCAD）STI 监测系统，记录包括年龄、种族、出生国家、居住区域（按多重剥夺指数 [IMD] 分类，以提供基于小地理居住地的相对剥夺程度衡量）、PrEP 适用性、提供情况和接受情况、处方以及 HIV 和 STI 的检测和诊断。

临床咨询期间收集的特定信息（例如，从其他来源获取的 PrEP）按照英国健康安全局的指南进行编码和报告。临床医生记录了发生任何 HIV 感染事件的具体情况。GUMCAD 是一个去标识化的数据集，使用独特的、特定于诊所的识别码。参与者提供知情同意，以将他们的 GUMCAD 数据与电子病例报告表链接（见附录第 2-3 页）。

我们按照国家指南，在入组时以及随后每三个月进行 STI、HIV、乙型和丙型肝炎病毒以及血清肌酐（用以估算肾小球滤过率）的检测。根据试验协议，我们每三个月进行一次尿液分析。

研究者向参与者提供了替诺福韦二吡呋酯（TDF）和恩曲他滨（FTC）（由 Mylan 公司，位于美国宾夕法尼亚州卡农斯堡生产）的复合制剂，可选择每日或基于特定事件的剂量给药。给药方案的选择是在进行临床风险评估和与开药临床医生及参与者讨论后决定的。

异性恋男性、异性恋女性和跨性别男性只被提供每日 PrEP。每次访问时都会重新评估 PrEP 的需求，并在需要时提供新的处方。如适当，参与者可更换给药方案。对于检测出 HIV 阳性的人，会进行确认性 HIV 测试、病毒载量评估和抗药性测试。

结果定义

本研究的主要成果指标包括 PrEP 的需求、接受度和使用情况，以及 HIV 和 STIs 的发病率。次要目标是确定 PrEP 用户中新出现的 HIV 感染是由于不遵守使用规定还是 PrEP 生物学效果的失败，衡量在试验中使用 PrEP 的人群以及其他 SHS 访问者的 HIV 和 STI 诊断以及发病率随时间的变化，并描述不同诊所吞吐量分层和英格兰各地区的 PrEP 需求、接受度和使用时长（PrEP 预防护理连续体）。

按诊所分层的 PrEP 预防护理连续体的结果将在别处报告。我们的分析包括截至 2020 年 2 月 29 日的数据，之后 COVID-19 引入的社交距离措施与英格兰性行为、SHS 服务和 PrEP 获取方式的变化相重合。

统计分析

一个多方利益相关者小组为样本量提供了参数估算，最初预计在三年内有 10000 名参与者。这个数字被认为足以估计符合条件的总人口数量和接受 PrEP 提议的比例。根据 2016 年 MSM 的参与数量，SHS 被分配了试验名额的一定比例，每个 SHS 至少分配了 20 个名额。

起初，2000 个名额被预留给顺性别和跨性别女性、顺性别和跨性别异性恋男性以及非二元性别人群，后来被统称为女性和其他人群；由于顺性别 MSM 的早期迅速接受和女性及其他人群的低接受率，这个数字后来降低到 1000。

随后，由于实际 PrEP 需求和接受情况超出了专家共识的原始估计，总名额数增加至 13000（2018 年 7 月 19 日）和 26000（2019 年 2 月 21 日）。当达到最初的招募目标时，有些诊所会暂时关闭或暂停招募。

随访时间从试验参与者入组的日期开始，对于非试验参与者，则从在该地点开始招募参与者后的首次访问开始。随访的结束是首次 HIV 阳性测试的日期。

我们在参与者退出试验（仅限试验参与者）或在 2020 年 2 月 29 日之前的最后一次访问时，如果他们到那时还没有记录 HIV 阳性测试或诊断，则将这些个体视为被剔除。

所有与时间相关的分析（例如 HIV 风险持续时间、PrEP 使用持续时间以及 HIV 和 STI 的发病率）仅限于那些在入组后至少有一次随访（试验参与者）或在该 SHS 开始招募后至少有两次访问（非试验参与者）的参与者，并且是在 2020 年 2 月 29 日之前。

我们通过结合所有试验参与者、被归类为有 HIV 感染风险的非试验参与者、未被归类为有 HIV 感染风险但在随访期间转为 HIV 阳性的非试验参与者，以及从其他来源获得 PrEP 的人的数量，估计了参与 SHS 的 MSM 每年的整体 PrEP 需求。

PrEP 吸纳是指被临床评估为符合 PrEP 资格并加入影响试验的参与者数量（即，在分析期间曾被编码为适用 PrEP 的 SHS 参与者比例，包括在招募暂停时期也通过参与试验而开始使用 PrEP）。

PrEP 覆盖率使用更广的分母，包括所有被归类为处于风险中的人，无论是临床上识别（并编码）的还是未识别的。因此，PrEP 吸纳基于 GUMCAD 的适用性编码，而 PrEP 覆盖率则基于随后描述的风险扩展定义。

对所有试验参与者而言，PrEP 使用从第一次处方的日期开始，并被定义为拥有足够药物预防 HIV 感染的随访时间比例。这个比例是开具的总药物数量除以总随访时间，不考虑具体的给药方案。

我们利用 PrEP 适用性、提供情况或处方编码，估计了在分析期间处于 HIV 感染风险中的 MSM 数量。为了弥补 PrEP 适用性编码的报告不足，我们还使用了与增加 HIV 感染风险相关的临床和行为指标（高风险指标），这些在 HIV 发病率分析期间的前 12 个月及期间的访问中报告。

这些指标包括直肠细菌性 STI 诊断、使用 HIV 后暴露预防、从事性工作（首次访问时曾从事性工作，后续访问中在过去 12 个月内从事性工作）、是被诊断为 HIV 或梅毒的性伴侣的联系人（作为伴侣通知的后果而参加），以及在过去一年内进行的两次或更多次 HIV 测试。由于这一多样化人群中缺乏明确定义的高风险标记，我们没有估计女性和其他人群中有 HIV 感染风险的数量。

HIV 风险持续时间的估计仅针对 MSM，并且是根据两次访问之间的间隔来定义的，其中在最近一次访问时该人被归类为有 HIV 感染风险，如前所述。如果两次访问之间的持续时间超过 6 个月，最多考虑 6 个月的风险持续时间。对每个人而言，计算了风险持续时间，并以总随访时间的百分比表示。

所有的发病率估计仅限于 MSM，由于女性和其他人群中 HIV 和 STI 感染的数量较少。我们生成了每 100 人年的 HIV 发病率（带 95% 置信区间）和 Kaplan-Meier 曲线，以比较试验参与者和非试验参与者。这些估计包括了所有 MSM，并作为敏感性分析，还针对被归类为有 HIV 感染风险的 MSM 进行了估计。

我们估计了细菌性 STI 的发病率，定义为每 100 人年中任何诊断为淋病、衣原体或早期梅毒的案例，针对 MSM 试验参与者和非试验参与者，使用阳性 STI 测试日期。在估计任何细菌性 STI 的发病率时，不同细菌性 STI 的同时感染被单独计算。

对于个别 STI 的发病率估计，同一天在多个解剖部位的同一感染的阳性结果（例如咽喉和直肠淋病）被视为一次感染，而同时出现的不同感染在相同或不同解剖部位被视为不同的感染。

对不同细菌性 STI 的检测被单独计数，而在不同解剖部位的同一感染的检测被视为一次检测。在同一解剖部位先前阳性结果的 30 天内进行的衣原体和淋病检测被视为治愈测试并被排除。

为了在考虑不同组别检测可能存在差异的情况下估计平均 STI 发病率，我们首先对观察到的 STI 诊断率进行了建模，并将随访期间记录的 STI 测试次数作为预测因子（空模型）。

我们比较了几种不同的结果分布：泊松分布、负二项分布、零膨胀泊松分布和零膨胀负二项分布。在赤池信息量准则和贝叶斯信息量准则方面，零膨胀负二项回归最适合我们的数据。

接下来，我们拟合了单变量和多变量零膨胀负二项回归模型，以估计 MSM 试验参与者相比非试验参与者的 STI 发病率比例，同时调整测量到的混杂因素（例如年龄组、种族群体、居住地的多重剥夺指数、居住地区、出生地区，以及过去一年或首次访问时的 STI 诊断）。

在单变量分析中，测试了这些混杂因素与试验参与之间的交互作用的必要性，以及每个混杂因素对膨胀因子的预测贡献。

在所有回归模型中，通过估计基于群集的方差-协方差矩阵来考虑服务提供可能存在的差异，以应对诊所内的相关性。

我们总结了随访时间内 HIV 和 STI 发病率的趋势，包括试验参与者和非试验参与者，每个周期（每个周期代表从入组或首次随访开始的 90 天）。我们计算了发病率，其中分子是 HIV 或 STI 的诊断数量，分母是该周期内的随访人数。假设人们从第一个周期到最后一个周期出现的时间内都会贡献随访时间。

所有数据在英国健康安全局使用 STATA（版本 13 或更高版本）进行管理和分析。该研究已在 ClinicalTrials.gov 上注册，注册号为 NCT03253757。

从 2017 年 10 月 13 日到 2020 年 7 月 12 日，我们在影响试验中共招募了 24268 名参与者，其中 21356 名在 2020 年 2 月 29 日之前参与，他们的数据被纳入了本次分析（参见图 1 和附录第 4 页）。其中有 20403 名（占 95.5%）是男同性恋者（MSM）（见表 1）。

这些参与者入组时的中位年龄是 33 岁，年龄跨度主要在 27 到 42 岁之间。大部分参与者（16111 名，占 75.4%）是白人，有 13017 名（占 61.0%）在英国出生，11300 名（占 52.9%）居住在伦敦。有 1129 名（占 53.0%）居住在经济上较为贫困的区域，这些区域属于多重剥夺指数（IMD）中最低的两个等级。

有 10 名参与者在入组时或入组后六周内的 HIV 测试呈阳性，这意味着他们可能在参与试验前就已经感染了 HIV，并且曾经使用过试验中的 PrEP。这部分人被排除在了统计分析之外。另外，还有 54 名在分析期间没有处方记录的参与者也被排除（见图 1 和附录第 4 页）。

因此，此次统计分析包括了至少有过一次随访和一次处方记录的 21292 名试验参与者。

在试验参与者中，我们将 97.2% 的入组电子病例报告表与入组当天的 GUMCAD 记录关联起来。

在分析期间，共有 315 名（占 21356 名试验参与者的 1.5%）报告退出试验：135 名（占 42.9%）撤回同意，50 名（占 15.9%）不再符合资格条件，30 名（占 9.5%）搬迁，27 名（占 8.6%）HIV 血清转化，23 名（占 7.3%）因不良事件退出，21 名（占 6.7%）被临床医生自行撤回，13 名（占 4.1%）自报不遵守，10 名（占 3.2%）因医学禁忌，5 名（占 1.6%）失联，1 名（占 0.3%）死亡（与 PrEP 无关）。

在分析期间，有 1513092 名其他 HIV 阴性个体至少访问过一次参与的 SHS，其中 6682 名（占 0.4%）通过其他来源获取 PrEP（图 1；附录第 4 页）。通过其他来源获取 PrEP 的人被排除在所有统计分析之外（人群需求估计除外），从而形成了 1506410 名非试验参与者的对照组（附录第 5-6 页）。

相较于参与试验的人群，未参与试验的群体年龄更年轻，且较少居住在伦敦。在这些人中，有50.6%（761,787人）是顺性别女性，37.3%（562,219人）是异性恋男性，而男同性恋者只占9.6%（144,921人）（详见附录页5-6）。

在那些至少参加过一次相关访问的20,349名男同性恋试验参与者中，我们认为他们都存在HIV感染的风险：他们全部满足了预防性抗HIV药物（PrEP）的使用资格，有药物提供或处方记录，其中86.9%（17,680人）还有其他高风险因素（详见附录页7）。

至于144,921名至少参加过一次访问的男同性恋非试验参与者，我们判断其中51.0%（73,930人）面临HIV感染风险：其中10.0%（14,531人）满足PrEP使用资格，47.6%（68,998人）存在其他风险因素。

在被认定为符合条件的人群中（即经过临床评估并被认为符合条件，进而参与了Impact试验），PrEP（预防性抗HIV药物）的使用率达到了57.1%，即21,292人中的37,289人。特别是在男同性恋者中，使用率为58.3%，即20,349人中的34,880人。

不过在16至19岁的男同性恋者中，这一比例最低，仅为33.4%（476人中的1,426人；详见表2）。在被划分为HIV感染风险群体的男同性恋者中（即那些有更高风险指标且参与了Impact试验的人），PrEP的覆盖率为21.6%，即20,349人中的94,279人。在16至19岁的男同性恋者群体中，这一比例最低，只有11.3%（476人中的4,219人）。

而在女性和其他人群中，PrEP的使用率为44.5%，即939人中的2,111人，不同人口特征间的差异较大。

在21,292名参与试验的人中，有86.9%（18,499人）在入选后至少进行了一次随访，他们被纳入了时间依赖性分析（详见图1及附录页4, 7-10）。而在1,506,410名未参与试验的人中，38.5%（580,245人）至少进行了两次随访，同样被包括在时间依赖性分析中。

在至少进行了一次入选后随访的试验参与者（共18,499人）中，他们的随访中位期限为361天（四分位数范围143至638天）。在这些参与者中，男同性恋者（17,770人）的随访中位期限为368天（146至643天），而女性及其他人群（728人）的中位期限为243天（105至457天）。

至少进行了两次随访的非试验参与者（580,245人）的随访中位期限为169天（四分位数范围37至378天）。在这部分人群中，男同性恋者（85,072人）的随访中位期限为205天（56至433天），女性及其他人群（487,077人）的中位期限为165天（35至370天）。

在至少进行了一次入选后随访的17,770名男同性恋试验参与者中，有95.8%（17,025人）在随访的一部分时间内面临HIV感染的风险；28.8%（5,111人）在整个随访期间都处于风险中。

总体而言，所有男同性恋试验参与者在随访期间处于风险的中位比例为91.1%（四分位数范围为75.3%至100%），对于那些在随访的一部分时间内面临风险的参与者，这一比例为92.0%（78.2%至100%）（详见附录页11）。

在进行了两次访问的85,072名男同性恋非试验参与者中，60.6%（51,553人）在他们随访的一部分时间内面临HIV感染风险；只有9.9%（8,391人）在整个随访期间持续处于风险中。

所有男同性恋非试验参与者在随访期间面临风险的中位比例为40.4%（四分位数范围从0%至79.1%），而对于那些在随访的部分时间内面临风险的人群，这一比例提升至72.7%（四分位数范围从51.0%至91.2%）。

在至少进行了一次入选后访问的18,499名试验参与者中，有89.7%（16,599人）在随访期间接受了不止一次的处方。在随访期间拥有足够药物以预防HIV感染的中位时间比例高达96.8%（四分位数范围为76.3%至100%）；这一比例对男同性恋者而言也是96.8%（76.7%至100%），而对女性及其他人群则为93.8%（61.2%至100%）（详见附录页11）。

在所有18,499名试验参与者中，有75.9%（14,039人）被开具了足够的药物，以保护他们至少75%的随访时间：这其中，男同性恋者占76.3%（13,563人），女性及其他人群占65.2%（475人）。

在分析期间，参与试验的群体中共出现了27例血清转换，其中26例发生在男同性恋者中，另外1例发生在一名跨性别女性中。这27例中，14例发生在那些停止使用PrEP的参与者中，他们自上次使用PrEP以来的中位时间为8个月（四分位数范围为4至10个月）。

另有12例发生在报告遵从度较低、不足以提供充分保护的参与者中。在这12例中，有2位参与者进行了毛发段分析，结果显示PrEP代谢物水平不理想。仅有1位感染HIV的参与者报告了一直在使用足以预防HIV感染的PrEP。

由于女性和其他人群中血清转换案例极少（只有1例），我们仅对男同性恋者的HIV发生率进行了估算。

在这段分析期间发生血清转换的26名男同性恋者中，有24人被纳入了发生率分析；其中一人在入选后没有进行第二次访问，另一人在最后一次访问后结束了随访，而该访问发生在后来的血清转换之前。

在17,770名男同性恋试验参与者中，累积了19,075人年的随访。整体HIV发生率为每100人年0.13（95%置信区间为0.08至0.19）（见图2A）。

在85,072名男同性恋非试验参与者中，随访累积了61,605人年。记录到587例血清转换，HIV的发生率估计为每100人年0.95（95%置信区间0.88至1.03）。因此，与非试验参与者相比，男同性恋试验参与者中HIV发生率的比例降低了86.8%（95%置信区间80.2%至91.6%），或相当于每100人年减少了0.83（95%置信区间0.73至0.92）（见图2A）。

在被认为面临HIV感染风险的61,324名男同性恋非试验参与者中，随访累积了52,833人年。记录到389例血清转换，HIV发生率为每100人年0.74（95%置信区间0.67至0.81）。

仅在这部分被认为面临HIV风险的人群中进行分析时，估计HIV发生率降低了82.9%（95%置信区间74.2%至89.2%），或相当于每100人年减少了0.61（95%置信区间0.52至0.70）（见图2B）。

在随访期间（19,075人年），男同性恋试验参与者进行了204,767次性传播感染（STI）检测（人均中位数为9次，四分位数范围3至18次）。共诊断出18,607例STI（包括衣原体、淋病和早期梅毒），阳性率为9.1%。

随访期间，平均STI发生率为每100人年97.5（95%置信区间78.7至121.0），在考虑检测次数后，这一数字降至每100人年68.1（95%置信区间50.9至90.9）（见表3）。然而，超过一半的参与者（17,770人中的9,620人，占54.1%）未报告STI诊断，而4,343人（占24.4%）有两次或更多STI诊断，占所有18,607诊断中的79.5%（见附录页13）。

调整STI检测次数后，男同性恋试验参与者中的细菌性STI发生率在40岁及以上的个体中最低，而在出生于欧洲的人群、黑非洲裔、黑加勒比裔或混血种族的人群、伦敦居民、生活在较贫困地区的人群、入选前一年有细菌性STI诊断的人群、以及入选时开始每日PrEP方案的人群中最高（见表4）。

在男同性恋非试验参与者中，进行了320,120次性传播感染（STI）检测（人均中位数为3次，四分位数范围从0至6次），共报告了24,467例STI诊断（阳性率为7.6%）。在随访期间，80.0%（68,062人）未报告STI诊断，5.6%（4,732人）有两次或更多STI诊断。

考虑到检测次数后，整体STI发生率为每100人年24.8（95%置信区间22.0至27.9；见表3）。虽然这一比率远低于试验参与者，但在不同亚组中的趋势与试验参与者相似（40岁及以上的发生率较低；出生于欧洲、黑非洲或混血种族的人群、伦敦居民、生活在较贫困地区的人群的发生率较高；见表4）。

单变量回归模型确定了贫困等级、年龄、种族、居住地区、出生国家以及入选前一年的STI诊断为显著的混杂因素。试验参与与入选前STI诊断之间的交互作用，以及居住地区、多重剥夺指数（IMD）、出生地区的交互作用也显著，指出PrEP对未在入选时有STI诊断的参与者的不利影响较小，并且对居住在北部、南部或国外（与伦敦相比）、出生在欧洲的人群的不利影响更大。

最终，入选前一年未被诊断出STI和居住地区显著地解释了随访期间没有STI的概率。在多变量回归模型中，考虑到所有其他因素，试验参与者感染STI的风险是非试验参与者的1.66倍（95%置信区间1.57至1.76）（见表5）。当比较组限制为被认为面临HIV感染风险的非试验参与者时，观察到了类似的关联。

我们估算，在分析期间，参与男同性恋性健康服务（SHS）的人群中，对PrEP（预防性抗HIV药物）的总需求约为100,800人，占所有参与诊所的HIV阴性男同性恋者的58.7%，包括那些在其他地方获取PrEP的人。

每年大约有42,367名男同性恋者参与这项服务。其中包括20,349名试验参与者，73,541名被认为面临HIV感染风险的非试验参与者，587名血清转换的非试验参与者（其中198人未被认为面临HIV风险），以及6,323名在其他地方获取PrEP的参与者（见附录页12）。

这最后一部分人群占所有通过其他渠道获取PrEP的个体的94.6%（即6,323人中的6,682人）。

我们发现，PrEP（预防性抗HIV药物）的需求和使用期限显著超出了试验前的预估。男同性恋者对PrEP的使用在不同关键人群和人口特征中有很大差异，这包括年龄和种族。通过PrEP保护的随访时间的高中位比例表明，试验参与者在整个试验期间对保护的需求一直存在。

PrEP接受度低有多种原因。特别是在最初达成招募目标后，招募活动曾被暂停，那时可能有符合条件的患者参与了但未能开始使用PrEP。

因此，当PrEP的供应变得常规时，这一接受度的估计可能低于预期。此外，在有额外高风险标志的男同性恋参与者中，缺乏PrEP资格代码，这暗示了资格代码的使用不足。年轻男同性恋者接受PrEP的比例较低，这是特别值得关注的问题。

在男同性恋者中，PrEP的覆盖率相对较低。原因可能多种多样，可能反映了对PrEP的认识程度、对HIV风险评估的不敏感性，以及潜在参与者和临床工作人员对相关污名的担忧。

在男同性恋试验参与者中，HIV感染事件非常罕见，几乎所有感染都发生在他们停止使用PrEP后。其中一位参与者中，无法完全排除PrEP在防止HIV感染方面的生物学失效。

与非试验参与者相比，试验参与者的HIV发生率显著较低。在男同性恋非试验参与者中，三分之一的HIV感染发生在那些在随访期间或之前12个月未被认为有HIV感染风险的个体中。当前监测数据中高风险关键标志的稀缺凸显了临床医生在了解和记录男同性恋参与者相关行为信息的挑战。

男同性恋非试验参与者中发生的众多HIV血清转换案例表明了对PrEP的巨大需求，无论是在被认为有HIV感染风险的人群中还是在未被这样认定的人群中。在针对男同性恋者的HIV预防活动中，为了最大化国家PrEP项目的效果，需要大幅扩展PrEP的可获得性，超出试验期间的水平。

性传播感染（STI）诊断在参与者中的分布并不均匀。大约一半使用PrEP的男同性恋者在随访期间未被诊断出STI，而四分之一的参与者占据了所有STI诊断的80%。因此，应考虑调整筛查建议，并针对更高风险的群体开展健康促进活动。

我们在英格兰各地区的性健康服务（SHS）中实施了Impact试验，以现有的国家监测系统作为基础数据来源。这种方法减少了对参与地点的影响，并促进了试验参与者和非试验参与者的大规模、可比较数据的收集。

然而，由于不同诊所的编码质量不同，特别是对于新的PrEP资格代码，因此这些代码不能作为推断PrEP需求的唯一依据；此外，GUMCAD（性健康和艾滋病报告系统）未能捕捉到风险行为。

因此，为了识别处于风险中的男同性恋者，我们使用了从个人历史临床数据中提取的更高风险标志来补充新的PrEP资格代码。尽管这些额外的高风险标志有效地识别了大多数需要PrEP的男同性恋者，但在未被归类为面临HIV感染风险的人群中仍观察到了相当数量的HIV血清转换。

这种风险分类的不敏感性可能部分由数据缺失（个体在不同诊所间流动、PrEP资格代码使用不足、GUMCAD行为代码稀缺）导致。该试验提供了强有力的证据，表明在HIV发生率相对较低的情况下，过去的临床历史并不能完全准确地预测未来HIV的风险。

英格兰性健康服务（SHS）的一个核心原则是开放获取，即个人可以自行选择诊所，而无需是该诊所所在地区的居民。为了保护敏感的性健康数据的隐私，不使用通用的患者识别码，因此无法在不同诊所间追踪SHS参与者。

这意味着，对于在一年或两年内访问多个诊所的个体，他们的高风险标志可能不完整，而在不同的SHS访问会导致一定程度的数据重复。

为了减轻这一影响，尤其是为了更准确地了解试验中参与者的PrEP使用时长，我们创建了一个临时流程，用于连接那些转移其PrEP治疗或临时参加其他服务的参与者的数据。无法在不同服务间追踪常规参与者可能导致这一群体中HIV和STI发生率的低估。

用于数据收集的监测和监控系统目前不包括性行为数据，因此无法完整捕捉个体的风险水平。因此，我们的估算很可能低估了英格兰诊所人群对PrEP的真实需求，还需要进一步工作来精确界定更高风险的标志。

低估的另一个原因是，在分析期间，由于没有进行第二次访问，有大量参与者被排除在外。另一个局限性是，我们无法在所有诊所系统地按解剖部位报告细菌性STI的发生率，这在一定程度上限制了我们对可能通过这些数据推断的风险行为的评价。

虽然我们提供了一个通过测试模式调整的、两组之间可比较的STI发生率度量，但我们意识到，在试验之后，随着更多人开始使用PrEP，为期6个月的药物处方可能会变得更常见。因此，参与和测试的模式可能发生变化，导致参与和测试的频率减少，STI的检测率降低。

与其他研究和示范项目相似，除了一些专门针对这些群体的研究，我们在识别和招募处于较高HIV风险的顺性别女性和异性恋顺性别男性方面遇到了难题。这些人群中参与英格兰性健康服务（SHS）的个体，通常比男同性恋者的HIV感染风险要低得多。

招募到的跨性别女性数量与其他PrEP研究中的数量类似。这可能归功于多种针对跨性别群体的服务所做的努力，这些服务提供了一个欢迎和支持性强的环境，积极推广了试验，并在试验期间进行了社区意识提升活动。

值得庆幸的是，对于居住在多重剥夺指数（IMD）较低区域的参与者来说，似乎没有访问障碍。对于处于较高HIV风险的女性和其他人群的每个子群体，可能存在多种障碍，例如PrEP意识和知识较低、风险感知和污名感。

诊所工作人员也可能未能识别出可能从PrEP中受益的人，这可能是由于多种因素，包括试验方案和国家指南中缺乏明确和具体的指导。这强调了在HIV综合预防策略中，除了PrEP外，还需要利用其他要素的重要性；例如，针对异性恋SHS参与者进行非常高比例的HIV检测，并将其与有效的伴侣通知、管理以及对HIV阳性者的预防性治疗结合起来。

参与者中观察到的低HIV发生率与其他实施研究的结果一致。虽然只有EPIC-NSW试验具有相当长的随访期，该试验在9,709名参与者中报告了30例血清转换，HIV发生率为每1000人年1.61。

在Impact试验中，几乎所有的血清转换都发生在那些停止服用PrEP的人群中，这进一步证实了EPIC-NSW的发现：对于遵守用药指南的男同性恋和双性恋男性，PrEP几乎是100%有效的。

MSM试验参与者和非试验参与者之间HIV发生率的比例降低几乎与PROUD研究中估计的PrEP效果（86%）一致，尽管Impact试验是在HIV发生率较低的背景下进行的。

参与者中高STI发生率与使用PrEP的男同性恋和双性恋男性在其他环境中的经验一致，也与撒哈拉以南非洲年轻女性的研究相符，并支持临床指南中为PrEP用户进行定期STI检测的建议。

然而，由于STI诊断主要集中在PrEP用户的一个子群体中，这些检测建议可能需要更加针对个体进行调整，还需要进一步的工作来准确定义不同STI风险水平的人群。这与PrEPX试验的结果相一致，该试验显示STI发生率为每100人年91.9，25%的参与者占了所有STI诊断的76%。

本试验为服务委托人、提供者、临床医生和指南制定者提供了重要信息。我们对PrEP需求的估算揭示了当前风险标志的局限性，以及之前对男同性恋者PrEP需求的估计远低于试验中观察到的实际需求。扩大国家报告系统以包括性行为数据，以及为性健康诊所参与者提供单一的唯一标识符，将有助于更准确地识别需要人群和随时间变化的使用模式，并允许跨服务追踪个体。

在英国，超过一半的新HIV诊断发生在女性、异性恋男性以及跨性别、非二元和其他性别多元人群中。虽然这些群体总体上可能不处于高风险，但在试验中他们的代表性相对较低。这可能是由于多种因素造成的。一些关键人群对性健康、HIV和综合预防措施（包括PrEP）的认识较低，需要通过基于证据、适合社区的宣传活动来解决。

与HIV和PrEP相关的污名在许多社区中普遍存在，这构成了获取障碍；为某些人提供除日常剂量外的选择可能有助于减轻有关披露的担忧。可以扩大PrEP的提供地点和提供者范围，并增强对社区定位和同伴引导的支持。在诊所环境中，卫生保健专业人员在与每位参与者讨论和评估PrEP需求方面的作用是提高这些群体的意识、接受度和覆盖率的关键。

服务提供者和临床医生应确保这成为所有咨询的常规部分，特别是因为目前尚不清楚如何最好地识别这些代表性不足群体中的高风险个体。在应用严格的资格标准时，不应设置阻碍PrEP获取的障碍；所有面临HIV风险的人都需要及时、无缝地获得服务。对于那些不使用性健康服务的人群，应探索替代的提供或指引服务的地点，尤其是对于那些代表性不足的群体。

在引入和扩大PrEP提供过程中，一个主要的担忧是由于假设的风险补偿行为可能导致STI的增加。确实，在Impact试验的参与者中观察到了较高的细菌性STI发生率；然而，大多数STI发生在少数参与者中，特别是那些有STI病史的人。

这为我们提供了机会，针对更可能经历STI的人群开展HIV和STI预防工作，可能包括其他预防干预措施，如多西环素暴露后预防和疫苗接种。此外，可以根据个体的STI风险水平调整筛查频率的建议，可能有助于释放资源和资金，以便更有效地针对最高风险的人群。

我们的试验提供了关于PrEP需求、接受度以及HIV和STI发生率的关键信息，覆盖了大量地方性健康服务，为PrEP的全国推广提供了指导，并在最终的财政支持方案方面取得了成功。

迫切需要采取措施，确保所有可能受益的人都能公平地获得PrEP。更好地识别可能从PrEP和STI预防干预（包括筛查频率）中受益的人，以及提供无障碍和及时的获取，将使我们能够进一步完善国家综合预防服务，朝着2030年实现零HIV传播的目标迈进。

注释：

SHS: 性健康服务（Sexual Health Services）。

HIV: 人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus）。

PrEP: 预防性抗病毒药物（Pre-exposure Prophylaxis），是一种用于预防HIV感染的药物。

STI: 性传播感染（Sexually Transmitted Infections）。