研究发现：HIV感染者CD4高于500时对手术可行性影响不大

文章原题为“中国基于临床实践的艾滋病患者围手术期抗病毒治疗共识指南”，作者为马瑞/张强（音译）等人。文章2023年12月6日发表在《Frontiers in Medicine》。该期刊聚焦广泛的医学学科，旨在改善临床实践和患者护理。期刊特色包括高效的同行评审过程，提供快速发表，并被PubMed和Scopus等数据库收录。

本文主要介绍了中国对HIV/AIDS患者在手术期间的抗逆转录病毒治疗方法，包括选择合适的治疗方案、进行风险评估，以及预防性使用抗生素和注意药物不良反应。文章强调了根据患者的具体情况（如CD4+ T淋巴细胞计数和病毒载量）进行个性化治疗的重要性，并提到了与艾滋病相关的肿瘤和结核病治疗的特殊需求。

在中国，艾滋病病毒（HIV）和艾滋病（AIDS）的广泛传播已成为重大公共卫生问题。HIV感染患者接受手术治疗时面临两个主要挑战：一是医护人员在工作中有较高的感染风险；二是患者免疫系统受损，易发生机会性感染和手术并发症。这些患者的手术治疗特别需要注意，手术中职业暴露的风险与HIV/AIDS患者的病毒量直接相关。

因此，围手术期进行抗逆转录病毒治疗显得尤为重要，以确保标准化的治疗流程。为此，中国性病与艾滋病预防控制协会外科组、治疗协会及中国热带病与寄生虫学医学会外科组联合制定了一项专家共识，涉及手术风险评估、围手术期治疗方案选择、预防机会性感染，以及重点关注HIV/AIDS患者术前迅速减少病毒载量和恢复免疫功能等多个方面。

注释：“围手术期”是一个医学术语，指的是围绕着手术过程的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。

这个阶段对于患者的恢复和手术的成功至关重要，涉及到术前准备、手术操作本身，以及术后恢复过程中的管理和护理。在这个时期，医疗团队会密切监测患者的健康状况，并采取措施预防手术相关的并发症。

艾滋病病毒（HIV）主要攻击人体的CD4+ T淋巴细胞，这会损害人的细胞免疫功能。如果不治疗，患者最终会发展成艾滋病（AIDS）。到2020年，全球约有3790万HIV感染者，每年新发病例约170万例。

中国疾控中心的数据显示，截至2020年底，中国共有105.3万HIV/AIDS患者，同年新发HIV感染病例约13.2万，以及总计35.1万HIV/AIDS患者死亡。HIV感染者（PLWH）已成为中国乃至全球的一大公共卫生问题。

随着抗病毒药物的发展和广泛使用，HIV感染已从致命疾病转变为可通过药物控制的慢性疾病。HIV感染者的预期寿命现已接近正常人群。随着这些患者年龄增长，越来越多的人需要接受手术。

在手术中，医护人员最关心的是因接触HIV阳性患者而可能发生的职业暴露。因此，在手术前迅速降低患者的病毒载量，以减少职业暴露风险，变得非常重要。专家们制定了这份共识，以规范手术期间的抗病毒治疗。研究表明，约25%的HIV感染者一生中会接受手术，其中7.8%接受的手术级别在3级以上。

另一项研究显示，HIV阳性手术患者主要接受的手术类型包括创伤（5.9%）、感染（46.9%）、肿瘤（23.5%）和退行性疾病（23.5%）。

HIV感染导致免疫功能下降，这在患者接受手术时大大增加了并发症的风险，如手术部位的感染、败血症和机会性感染等。因此，对手术治疗的风险进行评估和决定手术时间非常关键。

在对HIV/AIDS患者进行手术时，医护人员最担心的问题是在手术过程中可能发生的职业暴露风险。很多医生由于担心HIV的感染风险，常常犹豫是否应该给这些患者做手术。总的来说，这些并发症和职业暴露的风险与HIV感染和患者的高病毒载量有直接关系。

因此，在手术前迅速而有效地使用抗病毒治疗（ART）来降低患者的病毒载量显得非常重要。研究显示，ART能显著降低职业暴露和HIV感染的风险，并减少手术并发症。为了进一步规范HIV感染患者围手术期的抗病毒治疗，一个专家小组根据最新的外科治疗进展和临床研究成果，制定了一套共识治疗方案。

一、在手术前对HIV/AIDS患者进行全面评估是非常重要的。这包括以下几个方面：

1.患者整体状况的评估：需要考虑患者的整体健康水平，以及他们是否有心脏病、高血压、糖尿病等其他重要器官疾病。

2. 手术复杂性的评估：判断手术的难易程度，根据严重性分为复杂或简单手术。手术类型包括急诊、有限范围或可选择性手术。

3.伤口状况的检查：判断伤口是开放的还是封闭的，并评估污染程度，分为I型、II型或III型切口。

4.检测患者的CD4+ T淋巴细胞数、病毒载量和免疫功能状态。

5. 查看是否有结核、梅毒、乙肝、丙肝等其他感染性疾病。

6.通过白蛋白、血红蛋白和体质指数（BMI）等指标来评估患者的营养状况。

二、与HIV感染和机会性感染相关的手术潜在风险。

研究发现，HIV感染可能使人体内原本休眠的致病微生物再次活跃，或者使人更容易感染新的致病微生物，从而引起病原性感染。与HIV有关的机会性感染主要包括一些严重的感染疾病，这些通常是因为HIV导致的免疫系统抑制或功能下降。

在中国对HIV阳性患者的机会性感染进行的生物学研究显示，肺炎肺孢子虫（PCP）、结核病（TB）和巨细胞病毒（CMV）感染是这些患者中常见的机会性感染。

HIV感染如果并发机会性感染，可能需要手术来治疗。机会性感染可能引起的一些常见并发症：比如，急性巨细胞病毒感染、分枝杆菌感染和卡波西肉瘤都可能引起急性阑尾炎。

机会性感染也可能增加手术的风险：例如，肺孢子菌和CMV感染可能会增加心血管疾病的风险。结核和梅毒可能会提高HIV的血液中的病毒含量，加快HIV感染后的疾病进展，并增加传染风险。

对于机会性感染的常见并发症的处理方法：当患者的CD4+ T淋巴细胞计数低于200 cells/μL或者有过口腔念珠菌病史时，应预防肺炎肺孢子虫（PCP）。这种情况下可以使用复方磺胺甲噁唑作为预防措施。

对于那些没有接受预防治疗的患者，如果术后出现肺部并发症，应特别注意肺孢子菌肺炎的风险。对于CD4+ T淋巴细胞计数低于50 cells/μL的艾滋病患者，可以选择克拉霉素或阿奇霉素来预防分枝杆菌复合群（MAC）感染。

尽管机会性感染仍是HIV感染患者死亡的主要原因，但我们需要明确的是，有效的抗逆转录病毒治疗能够显著减少机会性感染的风险，方法是提升CD4+ T淋巴细胞的数量并恢复免疫功能。另外，在手术期间采取一些预防机会性感染的措施也有助于进一步减少感染风险。

三、CD4+ T淋巴细胞的数量与手术时机

在决定HIV/AIDS患者是否需要手术以及手术的最佳时间时，考虑患者的免疫功能状况是非常重要的。HIV感染会导致免疫缺陷，当CD4+ T淋巴细胞的数量降至每微升200个以下时，这种情况就被定义为艾滋病（AIDS）。

尽管有研究表明CD4+ T淋巴细胞的数量可能不会显著影响HIV感染者的手术结果，但大量研究证实，较低的CD4+ T淋巴细胞数量会增加HIV/AIDS患者术后并发症的风险。研究发现，艾滋病患者在手术后发生败血症的比例为48.94%；当CD4+ T淋巴细胞计数≤100 cells/μL时，这一比例可高达81.25%。

总的来说，当CD4+ T淋巴细胞的数量超过每微升500个时，HIV感染本身对手术的可行性影响不大。只要在手术期间采取适当的保护措施，HIV阳性患者可以像非HIV感染者一样进行手术。当CD4+ T淋巴细胞数量在每微升200至500之间时，进行手术时应格外谨慎。

此时，应考虑限制手术范围，尽量减少手术造成的伤害。如果患者有其他并发症，制定手术计划时应着重于控制这些并发症。当CD4+ T淋巴细胞数量低于每微升200个时，应尽可能避免手术。

对于急性感染的患者，应考虑推迟或避免手术。在紧急手术的情况下，应优先考虑纠正HIV感染引起的免疫系统紊乱。应尽量减少大型手术，考虑使用微创治疗等替代方案，或者等到患者的免疫功能有所改善后再进行手术。

如果判断紧急手术是必需的，与患者和他们的家人进行明确的沟通非常重要，需要向他们解释手术的好处、风险以及可能发生的手术并发症。研究显示，接受紧急手术的患者在术后并发症和死亡的风险都会显著增加。

在检查CD4+ T淋巴细胞的数量时，同时全面评估HIV阳性患者的器官功能和营养状况也是非常重要的。根据患者的具体情况，可以开具胸腺素、干扰素等药物来增强他们的免疫功能，并针对乙肝、丙肝、梅毒、结核、心脏病、高血压和糖尿病等共病进行适当的治疗。

当患者的免疫功能有了显著改善，且相关并发症得到控制后，应考虑进行手术干预。这种方法有助于降低术后并发症和死亡的风险。

当在手术前的检查中发现患者HIV抗体和HIV-RNA核酸测试均呈阳性时，根据患者的严重程度，可以选择进行紧急手术、有限手术或选择性手术。

如果患者急需手术，他们可以选择整合酶链转移抑制剂（INSTIs）作为快速有效的抗病毒治疗方案的一部分。可用的药物包括Biktatvy（必妥维/BIC/FTC/TAF）片剂、Genvoya（埃替拉韦/E/C/F/TAF）片剂和Dovato（拉米夫定/多替拉韦钠）片剂，这些药物也可以与长效融合抑制剂阿布韦肽（ABT）联用，在术前、术中和术后阶段使用。

在手术前采用快速有效的抗病毒治疗方案，可以在2至4周内迅速降低HIV阳性患者的病毒载量，有可能使血液中的病毒量降至几乎不可检测（病毒载量<20 copies/ml或未检测到目标（TND））。这种方法可以大幅降低手术部位感染和其他并发症的风险，进而减少医护人员在职业暴露后的感染风险。

1、手术前及时开始强化的抗逆转录病毒治疗，并在手术前、中、后持续进行

世界卫生组织（WHO）对所有新确诊为HIV阳性的患者推荐尽可能早地开始抗逆转录病毒治疗（ART），最好是在确诊后的7天内。在考虑对HIV阳性患者进行手术治疗时，需要仔细考虑抗逆转录病毒治疗的时机和方案与手术的总体益处和风险。

在决定时，应全面考虑手术的类型、紧急程度、患者的HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数和患者的经济状况等因素。建议在手术前尽早开始快速有效的抗逆转录病毒治疗方案。在手术后选择长期的抗逆转录病毒治疗时，还应考虑患者的经济情况。

2、围手术期选择抗逆转录病毒治疗（ART）方案

(1) 手术前初次治疗期间HIV感染患者的ART方案选择：首先，推荐选择包含整合酶链转移抑制剂（INSTIs）的快速有效的ART方案，最好采用便于患者遵守的单片剂型。这种方案可以快速减少病毒载量，同时提升CD4+ T淋巴细胞的数量。

其次，推荐的方案与中国国家免费抗逆转录病毒治疗计划相符，该计划结合了两大药物类别：核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）和第三类药物治疗。具体的细节可以参考表1。

（2）HIV阳性患者ART方案的选择：如果HIV病毒载量得到良好控制（病毒载量<20拷贝/ml或TND）且CD4+ T淋巴细胞计数超过200个/μL，那么可以根据手术的要求继续当前的治疗方案，或者转换到能够快速降低病毒载量的有效ART方案（见表1）。

如果出现病毒抑制失败、药物耐药或过敏反应，首先对患者的治疗依从性、可能的药物相互作用和整体的遵医嘱情况进行评估是非常重要的，因为遵医嘱在治疗的成功与否中起着决定性作用。最终，改变ART治疗方案的任何决定都应该在咨询医疗保健专业人员后进行。

(3) 手术前禁食和禁水期间选择ART方案：如果手术需要患者禁食和禁水，手术当天可以暂时停用口服抗病毒药物。建议手术后尽快重新开始服用口服抗病毒药，尤其是对于乙型肝炎患者来说尤为重要。一般而言，仅暂停口服抗病毒药物一天不会影响其治疗效果。

在需要禁食的胃肠手术情况下，如果不能使用口服抗病毒药物，可以考虑使用静脉注射型抗病毒药物阿布韦肽（ABT）。手术后，患者应尽可能早地恢复口服抗病毒药物治疗。

(4) 围手术期肿瘤HIV阳性患者选择ART方案：与艾滋病相关的常见肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤。HIV阳性患者还常见于其他器官和系统的肿瘤，如胃肠肿瘤、肝肿瘤、肺肿瘤以及骨与软组织肿瘤。这些肿瘤的诊断主要依赖于病理活检、临床症状、体征和影像检查。

治疗应根据患者状况进行个体化和综合治疗，可能包括化疗、免疫治疗、靶向治疗、手术和放疗（具体可参见相关指南）。建议所有癌症HIV阳性患者尽快开始快速ART治疗。同时，还需要注意抗逆转录病毒药物与抗肿瘤药物之间可能的相互作用。

尽可能选择对骨髓抑制和药物相互作用影响较小的抗逆转录病毒药物。推荐选择基于整合酶链转移抑制剂（INSTI）的ART方案，也可以考虑与阿布韦肽（ABT）联合使用。鼓励采用多学科会诊方法，邀请肿瘤学、介入医学、传染病等多个领域的专家共同制定综合诊疗计划。

(5) HIV阳性患者结核病的ART方案选择：对于HIV阳性的结核病患者，治疗原则通常与非HIV感染者类似。但在临床实践中，需要特别注意抗结核药物与抗逆转录病毒治疗药物之间的相互作用和潜在不相容性。常用的抗结核药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。

在特定情况下，可能还需要使用利福喷丁、对氨基水杨酸钠、阿米卡星、喹诺酮类和链霉素。关于这些药物的剂量、使用指南和潜在副作用，建议参考中国艾滋病诊断和治疗指南。

在围手术期，应选择对抗结核药物影响最小的ART方案，如Biktatvy（必妥维/BIC/FTC/TAF）和Genvoya（埃替拉韦/E/C/F/TAF）。对于结核病患者，密切监测药物不良反应并注意药物间的相互作用非常重要。可能需要随时调整抗逆转录病毒治疗药物或抗结核药物的剂量。建议咨询结核病和传染病领域的专家以指导治疗。

研究显示，与HIV阴性患者相比，HIV阳性患者在手术部位感染等并发症的发生率要高得多，主要原因是他们的免疫功能受损。因此，在围手术期预防性使用抗生素时，需要特别考虑。

对于那些需要进行大型手术、手术时间较长、年龄较大或有其他健康问题的患者，应该适当延长使用抗生素的时间，并选择更有效的抗生素。特别强调对于那些手术部位感染风险较高的患者使用预防性抗生素的重要性。

当CD4细胞计数低于200 cells/μL时，应适当使用复方磺胺甲噁唑和抗真菌药物，以预防和治疗肺孢子菌肺炎等真菌性传染病。

抗逆转录病毒治疗药物对身体器官或组织的不良影响见表2。整合酶链转移抑制剂，如Biktatvy（必妥维 BIC/FTC/TAF）片剂，常见的不良反应包括恶心、腹泻和头痛。

多替拉韦（DTG）片剂常见的不良反应有失眠、头痛、眩晕、异常梦境、抑郁，以及精神和神经症状以及胃肠症状。

长效融合抑制剂阿布韦肽（ABT）的常见不良反应包括腹泻、头痛、眩晕和皮疹。