研究发现：HIV感染者死亡率显著降低，且很多感染者的死因被错误的归咎于HIV

新闻原名为“HIV感染者死因变化”，由编辑Liz Highleyman 2024年2月20日发布在《POZ》上。文章整合了柳叶刀和传染病上两篇相关研究报告。

这篇文章深入探讨了近年来HIV感染者死亡原因的变化，强调了随着抗逆转录病毒治疗（ART）和针对HIV/AIDS全面照护的进步，以及针对丙型肝炎病毒合并感染的有效干预，HIV/AIDS和肝病相关的死亡比例显著下降。

然而，随着这些疾病死亡率的降低，非艾滋病相关的癌症和心血管疾病成为了HIV感染者的主要死亡原因。研究强调，未来的努力应当集中在管理这些新的主要死因上，并呼吁制定全面的卫生保健策略，专注于非艾滋病相关的并发症和癌症治理，以减少HIV感染者与普通人群之间的健康差异。

死因变化概述

近三十年来，在高收入国家，HIV感染者的整体死亡率有所降低，且死因正在发生改变。然而，据最新研究指出，并不是所有人群都能从中受益。

自从20世纪90年代中发明了高效的抗逆转录病毒治疗（ART）以来，HIV感染者的死亡率便显著降低。从那时起，随着治疗手段的不断进步和简化，死亡率持续下降。现如今，只要能及时接受治疗，患者几乎能享有与常人无异的寿命。此外，随着HIV患者群体年龄的增加，导致他们死亡的原因也在逐渐变化。

研究分析

根据《柳叶刀HIV》杂志报道，英国布里斯托尔大学的Adam Trickey博士和他的团队对1996年至2020年间，在北美和欧洲接受治疗的HIV患者的死因进行了长期趋势分析。

此项研究包括了17个队列中的超过189,000名年龄在16岁以上的个体，这些队列向抗逆转录病毒治疗队列合作组织提供了资料。在研究期间，共有16,832人（占9%）死亡，其中13,180例死亡案例被回顾性地按照死因进行了分类。研究者们没有完全依赖死亡证明书上的记录——这些记录可能会错误地把HIV列为HIV阳性者的死因，而是同时考虑了最近的CD4细胞计数和艾滋病的诊断情况。

主要发现

在整个研究期间，艾滋病（占25%）、非艾滋非肝相关癌症（占14%）和心血管疾病（占8%）是最主要的死亡原因。从1996到1999年间，每千人年死亡率为16.8，而到了2016至2020年间，这一数字减半至每千人年7.9。这种下降在16至39岁的年轻人群中最为显著。

艾滋病导致的死亡比例显著减少，从1996至1999年间的49%下降到2016至2020年间的16%。其他特定原因的死亡率也随之下降。即便是随着人口老龄化，心血管问题、非艾滋非肝癌症和肝病引起的死亡率也有所下降。

这一变化可能部分由于治疗指导原则的调整，即建议更早开始接受抗逆转录病毒治疗（ART），以及更有效且副作用更小的治疗方案的推广和HIV患者整体护理质量的提高。特别是，在男同性恋群体中，心血管疾病死亡率的显著下降，可能反映了整体心血管护理质量的提升或是ART治疗方案毒性的降低。

非艾滋病相关感染、意外事故或自杀引起的死亡率也在下降。然而，死亡率上升的领域包括中央神经系统疾病、呼吸系统疾病和药物使用问题，后者的分类尤其复杂，因为它与意外药物过量和自杀行为存在交叉。虽然最后一次随访是在2020年4月，但报告中没有提到COVID-19相关的死亡情况。

尽管大体上是个好消息，但并非所有群体都同样受益，特别是那些通过注射毒品感染HIV的人群。在这个特定群体中，男性的死亡率仅有轻微下降，而女性的死亡率却有所上升。在大部分死因上，北美的死亡率下降幅度超过了欧洲。

与此同时，尽管欧洲的药物使用相关死亡率有所下降，但在北美却呈上升趋势。研究表明，在整个人口中，北美的阿片类药物相关死亡率是欧洲联盟的十倍以上，而且北美地区提供针对阿片类药物使用的药物辅助治疗的范围也较小。

研究者们指出，有药物使用历史的人更有可能面临无家可归和其他多重健康问题，并在寻求医疗帮助时遭遇更多障碍和歧视。“这说明对于那些因注射毒品而感染HIV的人来说，需要采取特定的干预措施，比如针对健康的社会性决定因素进行干预，并在提供针筒的地方提供并发症治疗。”

研究人员还表示，尽管某些现象，如药物使用导致的死亡，可能具有特定文化或社会背景，但他们的大多数发现很可能也适用于其他高收入国家，包括澳大利亚和日本。

作者们指出：“虽然接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者死亡率有所下降，但与一般人群相比，他们的死亡率仍然较高。这种情况部分是HIV感染本身的直接后果，部分也因为HIV感染者更频繁地伴有其他并发症和较高的风险行为。”

他们还强调：“尽管与艾滋病无关的死亡（例如癌症和心血管疾病）有所减少，但这类死亡在HIV感染者中所占的比重正逐渐增加。为了缩小HIV感染者与未感染人群在并发症发生率上的差距，必须扩大对这些条件的预防、筛选和治疗的接触，并且资金提供者应当对此有所认识。”

美国的死亡原因

最近的研究进一步揭示了美国HIV感染者死亡原因的变迁。

旧金山公共卫生部的最新HIV流行病报告指出，在2021年，有77%的死亡案例与HIV无关。在2018到2021年期间，非HIV相关的最主要死因是事故（20%），其中包括因药物过量造成的死亡（18%），这一比例超过了非艾滋病癌症（16%）和心脏病（15%）。COVID仅占3%的死亡案例，而肝病不到2%。

纽约市的最新HIV监测年度报告显示，2021年，HIV感染者的主要死亡原因为非艾滋病相关的癌症和心血管疾病。该报告还指出，当年有8%的死亡案例因COVID而发生，成为第三大死因，而在2020年，COVID的死亡比例为18%，位列第二。排在第四位的死因是事故，不过似乎并不包括药物过量。2019年，“使用或中毒精神活性物质”曾是第十大死因，但在2020年和2021年的报告中未被提及。

正如《临床传染病》杂志中所述，来自弗吉尼亚大学夏洛茨维尔分校的Catherine Bielick医生及其团队利用国家住院样本数据，研究了2011至2018年间美国HIV相关机会性感染的住院和住院期间的死亡率。

这段时间内，估计有1,710,164名HIV感染者出院，其中154,430次住院与机会性感染（OI）相关，有9,336例导致了医院内死亡。从2011年的每千HIV感染者中有27.3例OI相关住院降至2018年的16.5例，但医院内死亡率保持了6%的稳定水平。年轻人、非白人种族/族裔和无健康保险被识别为OI相关住院的风险因素；而年龄较大、男性、拉丁裔和无保险则是OI相关死亡的风险因素。

研究人员的结论指出，这些发现凸显了持续需要为HIV检测、为所有HIV感染者提供健康保险、开展OI筛查项目、复审现行的预防指导原则以及增加HIV专业医生的招募提供资金支持的重要性。

瑞士的死亡率趋势

苏黎世大学医院的内科实习医生Marc Weber及其团队研究了瑞士HIV队列研究中变化的死亡原因，这一研究突出了一个国家在其统一而有效的医疗保健系统下对HIV流行病进行监测和管理的趋势。

发表在《临床传染病》的这项分析覆盖了2005年至2022年间报告的1,630个死亡案例。整个研究期间，有9%的死亡被认为与HIV/AIDS有关。最主要的死因包括非艾滋非肝相关癌症（23%）、肝病（10%）以及心血管疾病（10%）。死亡的中位年龄从2005-2007年的45岁上升到了2020-2022年的61岁。

HIV/AIDS相关的死亡率急剧下降，从2005至2007年所有死亡案例中的19%下降到了2020至2022年的4%。在这期间归因于HIV/AIDS的死亡案例中，42%是由于定义艾滋病的机会性感染、44%是由于定义艾滋病的癌症，15%是由于其他定义艾滋病的条件。2020至2022年间，有10起与HIV/AIDS相关的死亡，其中8起因非霍奇金淋巴瘤。男同性恋以及那些曾记录到的最低CD4计数低于50的个体，更有可能死于与艾滋病相关的原因，而那些累计病毒负荷较低的个体死亡风险较小。

与此同时，肝病相关的死亡比例也显著下降，从2005至2007年的15%下降至2020至2022年的仅2%。166起肝病相关的死亡中，超过80%是因丙型肝炎引起的肝硬化、肝癌或肝衰竭。其中，17起死亡因乙型肝炎，16起因肝衰竭的非病毒原因。研究者认为，肝病相关死亡的减少得益于针对丙型肝炎的直接作用型抗病毒治疗的引入、针对注射毒品用户的减害项目，以及全国范围内旨在根除男同性恋者中丙型肝炎的计划。

与此同时，非艾滋非肝癌症导致的死亡数量翻倍，从2005至2007年期间所有死亡案例中的15%增加到了2020至2022年的31%。其中，肺癌是最常见的死因，紧随其后的是胰腺癌。符合预期的是，随着年龄的增长，癌症相关死亡的风险也增加。

心血管疾病导致的死亡率相对稳定，在11%略有上升，这一现象发生在HIV人群逐渐老龄化的背景下。缺血性心脏病和中风是心血管疾病死亡的主要原因。研究者强调，得益于在降低HIV/AIDS相关和肝病相关死亡方面取得的重大进展，HIV感染者的主要死亡原因已逐步与一般人群相接近，即心血管疾病和非艾滋病相关的癌症。尽管研究覆盖至2022年，报告中并未提及COVID作为死亡原因。

结论与建议

研究者指出：“HIV/AIDS与肝病相关死亡比例的减少充分证明了抗逆转录病毒治疗（ART）、全面的HIV患者照护以及针对丙型肝炎病毒合并感染的干预策略的成效。”他们进一步强调：“未来的研究应当专注于应对癌症和心血管问题——HIV感染者现今的主要死亡原因。为了缩小HIV感染者与广大人群间的健康差距，迫切需要一套全面的健康策略，这包括关注非艾滋病相关并发症、癌症治理，以及保持肝脏和心血管的健康。”