HIV 患者需警惕 “沉默的肝脏杀手”！最新专家共识划定诊疗新范式

随着抗反转录病毒治疗（cART）的普及，HIV/AIDS 患者的生存期显著延长，曾经的 “绝症” 已逐渐转变为可长期管理的慢性疾病。但与此同时，慢性非艾滋定义性疾病成为了影响患者长期生存的主要健康负担，其中代谢相关脂肪性肝病（MASLD）的危害日益凸显 —— 它已超越病毒性肝炎，成为 HIV/AIDS 患者中最常见的慢性肝病类型，且显著增加心血管疾病、慢性肾病、恶性肿瘤及全因死亡风险。

近日，由江苏省医学会感染病学分会艾滋病学组、南京市第二医院（南京中医药大学附属南京医院）、中国性病艾滋病防治协会HIV合并肝病专业委员会共同发布了《中国成人 HIV 感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识》，共识针对 HIV/AIDS 患者合并 MASLD 的特殊性，构建了从筛查、诊断到治疗、随访的全流程管理框架。本文将为你深度解读这份共识的核心要点，助力临床诊疗与患者自我管理。

一、为何 HIV 患者需重点关注 MASLD？

（一）高患病率背后的双重风险

HIV/AIDS 患者合并 MASLD 的患病率远高于普通人群。数据显示，全球 HIV 患者中 MASLD 患病率约 33.9%，国内上海、北京等地队列研究显示患病率在 29.8%~50% 之间，且近半数患者可能进展为非酒精性脂肪性肝炎（MASH），23.34% 存在显著肝纤维化。

这种高患病率源于双重风险叠加：一方面，HIV 感染本身引发的慢性炎症、免疫紊乱会干扰脂质代谢；另一方面，长期 cART 治疗可能导致胰岛素抵抗、脂肪重分布，部分药物（如第一代核苷类逆转录酶抑制剂）还会直接促进肝脂肪变性。此外，肥胖、2 型糖尿病、血脂异常等传统代谢风险因素在 HIV 人群中同样高发，进一步加剧了患病风险。

（二）易被忽视的“隐形进展”

MASLD 被称为 “沉默的肝脏杀手”，早期通常无明显症状，多数患者仅在体检时发现转氨酶升高或肝脏影像学异常。但它并非良性疾病 ——HIV 患者合并 MASLD 后，不仅可能进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌，还会协同增加心血管疾病、慢性肾病的发病风险，其全因死亡率显著高于单纯 HIV 感染或单纯 MASLD 患者。更值得警惕的是，传统用于普通人群的无创诊断工具在 HIV 患者中准确性不足，容易导致漏诊或误判。

二、共识核心亮点：破解 HIV 合并 MASLD 的诊疗难题

（一）明确诊断标准：兼顾普遍性与特殊性

共识首次针对 HIV 人群明确了 MASLD 的诊断三要素，既遵循通用标准，又充分考虑 HIV 感染的特殊性：

1.影像学诊断脂肪肝或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；

2.存在至少 1 项心血管代谢风险因素（包括超重 / 肥胖、糖尿病前期 / 2 型糖尿病、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、高血压等）；

3.排除过量饮酒、基因 3 型 HCV 感染、肝豆状核变性及特定药物等其他致脂肪肝因素。

特别提醒：HIV 患者中 “瘦型 MASLD” 并不少见，荷兰队列研究显示，BMI 正常的 HIV 患者中 MASLD 患病率达 19.7%，这类患者的发病多与 HIV 相关因素（如 CD4/CD8 细胞计数、cART 药物暴露）相关，需避免仅凭体重判断风险。

（二）筛查策略：精准锁定高危人群

共识强调“主动筛查、分层管理”，推荐对以下 HIV 患者常规开展 MASLD 筛查：

1.合并肥胖（BMI≥24.0 kg/m²）、2 型糖尿病、血脂异常、高血压等代谢风险因素者；

2. 转氨酶水平持续升高或腰围 - 身高比超标者；

3.长期使用特定 cART 药物（如司他夫定）或 CD4 细胞计数异常者。

筛查手段首选腹部超声（一线影像学方法），其成本低廉、普及性高，可初步判断肝脂肪变性程度。对于超声结果不确定或需进一步评估的患者，可采用基于振动控制瞬时弹性成像（TE）的受控衰减参数（CAP）或超声衰减参数（UAP），能更精准量化肝脂肪变性程度。

（三）纤维化评估：无创工具组合提升准确性

肝纤维化是判断 MASLD 预后的关键指标，但肝活检的侵入性限制了其临床应用。共识推荐采用 “无创工具组合策略” 评估 HIV 患者的肝纤维化程度：

1.首选 FIB-4 评分进行初筛，该工具通过年龄、转氨酶、血小板计数计算，操作简便，在识别低风险晚期纤维化患者方面表现优异；

2.若 FIB-4 评分处于中高风险（1.3~2.67 或 2.67），或存在纤维化疑虑，建议进一步行 TE 检测（肝脏硬度测量，LSM）；

3.采用“FIB-4+LSM” 双重临界值策略，可减少约 67% 的肝活检需求，仅对少数结果矛盾或疑难病例考虑肝活检。

需要注意的是，年龄  65 岁的患者需调整 FIB-4 评分界值（下限值为 2.0），而重度肥胖、血清谷丙转氨酶显著升高等因素可能影响 LSM 结果解读，需结合临床综合判断。

三、治疗核心：多维度干预，兼顾 HIV 控制与肝脏保护

HIV 合并 MASLD 的治疗需遵循 “多学科协作、个体化方案” 原则，核心目标是减少肝脏脂肪沉积、逆转肝纤维化、控制代谢共病，同时保障 HIV 病毒学抑制效果。

（一）生活方式干预：基础中的基础

无论是否用药，生活方式调整都是治疗的基石，且减重效果与肝脏获益呈剂量依赖关系：

1.饮食调整：优先选择地中海饮食模式，富含多不饱和脂肪酸、膳食纤维及抗氧化物质，同时严格限制超加工食品和含糖饮料摄入。低碳水化合物饮食在改善肝脏脂肪含量方面优于低脂饮食，每天减少 500~1000 kcal 能量摄入有助于体重逐渐下降。

2.规律运动：每周进行 150~200 分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），分 3~5 次完成；也可结合阻力训练，即使不伴随明显体重减轻，单纯运动也能有效减少肝脏脂肪堆积。

3.行为管理：避免吸烟、饮酒、久坐、熬夜等不良习惯，适量饮用咖啡可能降低进展期肝病风险，必要时可借助心理咨询师或数字健康平台辅助坚持。

研究证实，体重降低 5% 以上可有效减少肝脏脂肪含量；降低 7%~10% 能显著改善肝脏炎症；逆转肝纤维化通常需要减重≥10%，即使是 BMI 正常的患者，体重降低 3%~5% 也可能实现 MASLD 缓解。

（二）药物治疗：兼顾疗效与安全性

1. MASLD 靶向治疗

1)Resmetirom：作为肝脏靶向的甲状腺激素受体激动剂，已获美国 FDA 批准用于治疗合并显著纤维化的 NASH，Ⅲ 期临床试验证实其能改善肝脏炎症和纤维化，为 HIV 合并 MASH 患者提供了新选择；

2)维生素 E：具有抗氧化、抗炎作用，可改善肝脏生化指标和组织病理学表现，但长期使用的安全性仍需评估；

3)传统保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类制剂等）可改善血清转氨酶水平，但缺乏肝组织学获益证据，不推荐作为首选。

2. 代谢共病管理

对于合并 2 型糖尿病的患者，优先选择对肝脏有潜在获益的药物，包括 GLP-1 受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）、GIP/GLP-1 双重激动剂（如替尔泊肽）、SGLT-2 抑制剂（如达格列净、恩格列净）、吡格列酮及二甲双胍等。其中，司美格鲁肽已在小样本 HIV 患者研究中证实能有效减少肝脏脂肪含量、改善代谢指标和炎症水平。

若患者 BMI≥24.0 kg/m²，生活方式干预后体重控制不佳，可选择 GLP-1 受体激动剂或 GIP/GLP-1 双重激动剂控制体重。符合减重与代谢手术标准的患者（如 BMI≥32.5 kg/m²，或 BMI≥27.5 kg/m² 合并 2 型糖尿病），可考虑手术治疗，但需警惕手术对 cART 药物药代动力学的影响，术后需密切监测病毒载量。

3. cART 方案优化

cART 方案调整需兼顾病毒学抑制、肝脏安全性及代谢优化：

1)避免使用具有明确肝代谢风险的药物，如第一代核苷类逆转录酶抑制剂（扎西他滨、去羟肌苷等）和部分蛋白酶抑制剂；

2)若患者 BMI≥28 kg/m² 或启动 cART 后体重增加超过 10%，可考虑转换为以替诺福韦二吡呋酯（TDF）联合新一代非核苷类逆转录酶抑制剂（如多拉韦林、艾诺韦林）为基础的方案；

3)调整方案后需定期监测 TDF 相关的肾毒性和骨毒性，权衡代谢获益与器官安全。

四、随访监测：动态管理，防范远期风险

HIV 合并 MASLD 患者需建立长期随访机制，监测内容应覆盖肝脏病变、代谢状态、HIV 病情及药物安全性：

1.基础监测：每 3~6 个月检查肝肾功能、血脂、血糖等生化指标；每 6~12 个月进行腹部超声和颈动脉超声检查；每年至少评估 1 次 FIB-4 评分和瞬时弹性成像；

2.分层随访：无肝纤维化且代谢风险因素控制良好者，每 2~3 年随访 1 次；存在肝纤维化或代谢风险未控制者，每年随访 1 次；肝硬化患者每 6 个月随访 1 次，需包含肝细胞癌筛查和门脉高压评估；

3.HIV 相关监测：CD4 细胞计数和血浆 HIV 病毒载量的监测频率不因合并 MASLD 而调整，遵循《中国艾滋病诊疗指南（2024 版）》常规要求。

需要注意的是，FIB-4 评分和 LSM 值逐渐升高提示肝病可能进展，需及时调整治疗方案，必要时转诊至肝病科与艾滋病专科联合管理。

五、共识展望：填补空白，助力全程管理

这份专家共识的发布，首次系统解决了 HIV 合并 MASLD 诊疗中的核心难题 —— 既弥补了普通 MASLD 指南对 HIV 人群特殊性考虑不足的缺陷，又建立了兼顾循证医学证据与临床可操作性的标准化流程。其核心价值在于强调 “早期识别 - 精准评估 - 个体化干预 - 长期随访” 的全程管理理念，通过多学科协作（感染科、肝病科、内分泌科、营养科等），实现 HIV 病毒控制与肝脏健康保护的双重目标。

未来，随着更多针对 HIV 人群的临床研究开展，非侵入性诊断工具的优化、新型药物的研发以及跨学科照护模式的完善，将进一步提升诊疗效果。对于 HIV 患者而言，除了坚持规范抗病毒治疗，还应重视代谢指标监测和健康生活方式养成，主动筛查肝脏病变，才能真正实现长期高质量生存。

MASLD 已成为 HIV/AIDS 患者不可忽视的 “隐形健康杀手”，但它并非不可防治。这份最新专家共识为临床医生提供了清晰的诊疗蓝图，也为患者自我管理指明了方向。早筛查、早干预、长期坚持健康生活方式，并在多学科团队指导下优化治疗方案，就能有效降低肝病进展风险，守护肝脏健康。

让我们共同关注 HIV 患者的全面健康，不仅要控制病毒，更要防范慢性并发症，让每一位患者都能在长期生存中保持良好的生活质量。

【责任编辑：阿杰 邮箱：xjpop@vip.qq.com】