1.1 对象
2013年１月至2014年12月，在北京协和医院艾滋病门诊就治的HIV／AIDS病人。入选标准：年龄18～65岁；能保证接受访视；入选者在此之前没有接受过任何ART。排除标准：基线CD4＋T淋巴细胞（简称CD4细胞）绝对计数＜100个／μＬ；入 选前３个月发生过机会性感染；入选前２周内病情仍不稳定者，急性期感染者。所有病人均知情并自愿签署知情同意书。
1.2 方法
将入选病人分成对照组和干预组。
(1)对照组采用常规护理方法，根据指南在治疗前和治疗中给予用药指导，提供关于免费抗病毒治疗、抗病毒药物、及依从性相关教育，由医生主观评估后决定是否可以开始治疗。
(2)干预组按照以下策略实施：
服药训练策略形成：
①依据研究需要建立多学科研究团队，包括内科护理副主任护师１名，艾滋病临床专家3名，艾滋病专科护士３名及２名感染内科专科医生。
②根据艾滋病病人初诊需求的循证依据和诊疗经验，确定治疗前服药训练操作规程以及用药后的服药依从性评价方法。
③顾问团队完成对艾滋病专科护士关于服药训练的培训。
服药训练策略实施：
①由艾滋病专科护士对病人进行一对一的个体化健康教育60分钟，包括服药依从性，治疗预后，用药方案以及不良反应管理和社会、心理状态评估。访谈结束后对病人的理解进行考核。
②病人模拟服药：复合维生素B1片每24小时1次口服，及维生素C0.1每12小时1次口服进行服药训练，发放药物日记表格，要求病人以记日记的方法记录实际服药时间，精确到分钟（例21:06）。要求服药时间在病人自行拟定的基准服药时间前后30分钟之内，例如病人自行拟定基准时间为9:00和21:00服药，要求病人日间实际服药时间不得早于8:30，或晚于9:30。夜间不得早于20:30或晚于21:30。
③基线服药依从性评估:7天后复诊，专科护士依据服药日记计算依从率，依从率未达95％则寻求原因加以解决并重复训练，依从性达到95％者，遵医生方案开始ART治疗。并在治疗中按照指南给予用药指导。
服药依从性评价：根据文献自制问卷评价病人的服药依从性。服药依从率=（近30天应服用药物 剂数－未服用药物剂数）／近30天应服用药物剂数×100％。问卷为8个主要条目，包括药物辨认能力、按 时服药能力、漏服延服药物情况和漏服药物原因及不良反应评分5个部分，由艾滋病临床专家２名，慢病管理专家2名，艾滋病护理专家1名完成审核。问卷Ｃｒｏｎｂａｃｈα系 数 为0.715，评价者一致性信度为0.91，重测信度0.954。
HIV-1病毒载量测定:用K.EDTA抗凝采血管，采集外周静脉血９ｍＬ分离血浆，并严格按照仪器 和试剂盒操作说明要求进行检测。检 测 范 围20～ 107拷贝／ｍＬ（1.30～7.00ｌｇ拷 贝／ｍＬ）。使 用 德 国 Ｒｏｃｈｅ公 司 的 病 毒 定 量 检 测 仪 和 ＣＯＢＡＳ ＴａｑＭａｎ RT-PCR HIV-1试剂盒。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件完成数据录入和统计学分析。计数资料用例数、百分比进行描述，组间比较进行χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ的精确检验；计量资料用均数、标准差进行描述，组间比较采用独立 样本t检验，对服药依从率使用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
共纳入病人90例，按照就诊时间分为两组，对照组和干预组各45例。干预组有1例在治疗第2个月转外省治疗，对照组有1例在治疗第一个月时失访，1例在第7个月转外省治疗。样本总流失率3.3％，最 终干预组44例，对照组43例完成本研究。两组基线 一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
当使用二分类变量比较服药依从性时，与对照组（43人）相比，干预组（44人）有更多病人能够实现服药完全依从，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2
当使用连续性变量比较服药依从率时，结果显示，在不同干预时间，干预组服药依从率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。
在治疗24、48周时，两组间HIV-1病毒载量结果无统计学意义，但在治疗48周时干预组较对照组HIV病毒完全抑制人数（＜20拷贝／ｍＬ）明显增加（P＜0.05）（表4）。在本研究中，干预组48周达到病毒检测下限的病人能够占到97.73％，已经超过了WHO的目标。
我国艾滋病抗病毒治疗的现状对服药依从性提出挑战，但实际临床并未出现效果明确和可操作性强的干预措施。我国目前针对HIV／AIDS病人服药依从性的现状研究水平存在局限，地区和地区之间存在差异较大。既往研究中有望提高服药依从性干预方法包括：实时电子监控、长效制剂使用、教育咨询和财务激励以及设备支持。电子监控和设备支持需要投入较多的人力和物力，长效制剂在中国临床使用亦有距离。唯有自我管理策略、动机性访谈、短信提醒、电话支持、对话式教育等在临床使用较多，一般干预时间为2周到48周，但大部分这一类干预措施适用于治疗后依从性不佳的病人，对于更普遍的在初始治疗时病人的依从性没有评价。
本研究中提出的服药训练策略，经过北京协和医院艾滋病团队近两年的临床实践，特别强调对于初始治疗时病人的服药依从性管理。服药依从性管理最佳时间不是在出现服药不依从之后，而是在治疗未开始之前。因此，在初诊评估中加大了技术和时间投入。每一位病人进行初诊咨询的时间均超过60分钟。要求在治疗前使病人了解为其服务的医护团队， 提供可及的，值得信赖的，无偏见的多学科健康照护团队；强化早期起始照护及持续照护；评估病人HIV感染，预防和治疗相关知识，基于此评估，提供HIV相关信息；识别依从的促进和潜在障碍因素，提供病人起始ART及后续治疗期间必要的服药管理技能；邀请病人参与ART方案的选择和制定；采取积极的强化，培养依从性。
服药训练策略为在服药前评估病人依从性提供了可能。有文献指出，一线抗病毒治疗失败病人中耐药发生率为53.96％，需要加强抗病毒治疗人群的早期随访，提高病人的服药依从性，应重点关注起始治疗1年内（48周）的服药依从性，延迟并控制病人产生耐药是维持抗病毒治疗成果的关键。按照指南要求，临床医护人员必须在开始治疗前评估病人的服药依从性，实际临床中大部分医生都是通过经验判断，对于服药依从的各种细节难以考虑全面。一旦依从性不良的病人开始用药，间断服药、减量、漏服就会出现，容易引起继发性耐药，更严重者无药可治。因此，在治疗前严格要求病人的服药依从性是当今艾滋病抗病毒治疗的重中之重。在中国临床治疗领域 缺乏能够在治疗前真正量化评估依从性的方法以及满意的干预措施。服药训练策略强调在治疗开始前对病人服药依从性进行干预，效果明确、可操作性强，且为服药前每一位病人的服药意愿和服药能力提供了评估的可能性。研究显示，干预组病人在干预后的服药依从性优于对照组，说明服药训练策略可以有效提高病人的服药依从性，满足抗病毒治疗对服药依从性的要求；提示通过服药训练策略，能够促进病人更好地配合治疗，从而实现病毒抑制。
艾滋病治疗需要终身服药，但长期维持高水平的依从性将面临许多挑战。指南指出，用药前必须严格评估病人的依从性，从而使病人实际治疗开始的依从性得到保证。服药训练策略的特点是在治疗开始前对病人服药依从性进行个体化干预，同时在服药前量化评估依从性，进而实现对服药依从性提高的长期效果。可操作性强，易于推广，有希望成为资源缺乏地区艾滋病专业医护人员在治疗前对病人依从性的干预的首选。
转载自：中国艾滋病性病 2019年1月第25卷第1期 5-8
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参考文献（向下滑动可浏览全部）
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