编者按
耐药性是威胁HIV感染者以及挑战HIV防控者的“悬顶之剑”。密切监测HIV相关耐药突变的发生，精准把握好抗反转录病毒治疗（ART）策略，尤其是具有高效抑制病毒和高耐药屏障的ART方案，是应对HIV相关耐药的重要举措。在近期落幕的第13届国际艾滋病协会（IAS）HIV科学会议上报道了多项HIV相关耐药的研究，《感染医线》整理其中几项重要的口头报告或延迟突破性摘要（Late-breaking abstracts），这些研究成果对全球HIV相关耐药监测、公共卫生防控以及临床治疗有积极参考价值。
01
阿根廷育龄期女性HIV传播耐药呈上升趋势
了解传播耐药（TDR）的流行病学情况，对育龄女性（WOCP）选择既可实现病毒抑制、又能在妊娠期间保障安全的一线ART方案至关重要，同时也有助于降低母婴传播风险。此外，母亲体内存在的耐药毒株，可影响新生儿预防性用药的疗效。目前对育龄期女性的TDR监测数据较为有限或缺乏代表性，2025年IAS大会报道了一项来自阿根廷的研究，回顾性分析了该国多家HIV诊所建立的TDR数据库（2016–2022年），以评价育龄期女性HIV感染者的TDR趋势以及对比男性感染者的TDR差异。
研究共纳入258名女性，中位年龄36岁，CD4+ T细胞计数为358个/μL（221–559），病毒载量为31350拷贝/mL，96%经性途径感染，86%无症状。
育龄期女性HIV感染者的TDR流行率为14%，其中：
非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）为11%，
蛋白酶抑制剂（PIs）为2.7%，
核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）为1.9%。
主要突变包括K103N（5.4%）、Y181V（2.3%），以及K103S、G190A和M41L（各1.6%）。
育龄期女性HIV感染者的TDR率呈逐年显著上升（P=0.034）：
2016/17年为9.6%，
2018年为9%，
2019年为11%，
2020年为21%，
2021/22年为36%。
该TDR增长贡献主要来自PIs的耐药率上升（2016/17年为2.7%，2021/22年为18%，P=0.002）。
顺性别男性感染者（n=1354）中未观察到显著的TDR增长趋势（P=0.4）：
2016/17年为9.4%，
2018年为14%，
2019年为11%，
2020年为13%，
2021/22年为12%。
这项来自阿根廷的探索性研究显示，育龄女性HIV感染者的TDR呈上升趋势，可能提示该地区存在具有性别特异性的HIV耐药模式，未来需要进一步研究明确。此外，这些研究结果也强调了更好地掌握育龄期女性HIV耐药的潜在因素，对提供有效的围产期ART用药有重要意义。
02
肯尼亚HIV感染者多替拉韦耐药形势严峻
自2018年开始，世界卫生组织（WHO）推荐将基于多替拉韦（DTG）的ART方案作为所有HIV感染者的一线和二线首选方案之一。随着DTG的广泛应用，其耐药性监测受到全球关注。2024年WHO发布的HIV耐药简报也强调了警惕DTG耐药的重要性，如PEPFAR项目在4个中低收入国家的监测数据显示，接受基于DTG的ART后未达到病毒学抑制（≥1000拷贝/mL）的HIV感染者的DTG耐药率为3.9%～19.6%。
肯尼亚是较早（2017年）引入DTG治疗的国家之一。一项研究于2024年11月回顾性分析了209份DTG治疗失败的HIV感染者的耐药检测报告，其中22份（11%）发现存在整合酶抑制剂（INSTIs）相关耐药突变。这22例INSTIs耐药的感染者中，有16例（73%）经过多线治疗，3例（14%）正在接受TDF/3TC/DTG一线治疗。
这22例检测到INSTIs耐药突变的感染者，年龄为9至61岁，12例（55%）为男性。平均CD4+ T细胞计数为283.2个/μL；7例（32%）合并结核感染，14例（64%）在耐药检测前从未通过DTG治疗实现病毒抑制。
做出换药决定后，22例感染者中有9例（41%）病毒载量降至50拷贝/mL以下，11例（50%）病毒载量仍高于1000拷贝/mL，2例（11%）在未换药前死亡。
上述研究结果显示，肯尼亚DTG治疗失败的HIV感染者中，有11%的感染者存在INSTIs相关耐药突变，尤其是多线经治人群展现了更高水平的DTG耐药。作者还同时指出其团队的研究数据显示，DTG耐药呈上升趋势，并可能对未来使用长效制剂卡替拉韦（cabotegravir）的疗效产生负面影响，因此有必要持续监测基于DTG等INSTIs方案的HIV耐药情况。
03
卡替拉韦耐药后BIC/FTC/TAF治疗仍有效
长效方案卡替拉韦/利匹韦林（CAB/RPV）已经开始应用于国内外临床实践。对于CAB/RPV治疗发生病毒学失败且携带相关耐药突变的HIV感染者，应当如何选择后续治疗？目前尚缺乏此类研究报告。
一项来自加拿大渥太华的单中心病例系列研究，纳入了6例在2022年1月至2025年3月期间接受CAB/RPV治疗而发生病毒学失败，并且检测到耐药突变的HIV感染者，随后转换为比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF）治疗。
这6例感染者发生CAB/RPV治疗失败的中位时间为389天（范围：178–1317天）。第1例患者在耐药检测结果尚未报告前即启动BIC/FTC/TAF治疗，尽管存在与INSTI相关的耐药突变，该患者仍实现了病毒抑制。因此，后续出现CAB/RPV失败的患者也采用相同方案转为BIC/FTC/TAF治疗。
该HIV感染者队列的年龄为24–63岁，其中4名为女性，既往没有发生利匹韦林或INSTIs耐药相关突变（RAMs），但1例感染者曾有未知治疗方案失败的病史，且未记录病毒耐药情况。2例感染者因依从性问题导致注射时间超出治疗窗口。所有感染者在CAB/RPV失败时均检测到INSTIs耐药相关RAMs，整合酶基因中均出现第148位氨基酸突变，部分还伴有第138位突变。
这6例CAB/RPV治疗失败的感染者中，有5例转换为BIC/FTC/TAF治疗且有病毒学数据报告。中位随访时间为518天，这5例（100%）感染者在BIC/FTC/TAF治疗下均重新获得持续的病毒学抑制，且CD4+ T细胞计数增加45个/mm³。
BIC/FTC/TAF是一种基于新一代INSTIs联合两种强效NRTIs的单片复方制剂，目前已经在国内外权威指南中被推荐作为快速启动的ART方案。因其表现出高病毒学抑制、高耐药屏障、安全性良好、用药简便和治疗依从性好等诸多临床优势，BIC/FTC/TAF不仅能够有效筑牢一线治疗的防线，而且也被用于平稳感染者的转换治疗和病毒学失败感染者的二线治疗。上述小样本的病例系列报告再次验证了BIC/FTC/TAF的高耐药屏障优势，即便CAB/RPV失败且发生耐药突变的感染者，BIC/FTC/TAF仍可快速控制病毒，并提升CD4+ T细胞水平、改善感染者的免疫水平。在HIV耐药挑战日趋严峻的情况下，BIC/FTC/TAF有助于构筑完整的HIV治疗防线。
参考文献
上下滑动查看更多内容
[1]World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: interim guidance. Geneva: WHO; July 2018.
[2]WHO. HIV drug resistance – brief report 2024. Accessed February 2024. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789240086319.
[3]Cecchini DM, Lopardo G, Scarnato F, et al. Gender disparities in HIV transmitted drug resistance: evidence of rising resistance among women of childbearing potential in Argentina. Abstract THPEB018. International AIDS Conference 2025；July 21-26, 2025；Munich, Germany.
[4]Wagude J, Mburu C, Makokha F, Moturi R. Evaluation of people living with HIV presenting with dolutegravir resistance in Kenya. Abstract THPEB019. International AIDS Conference 2025；July 21-26, 2025；Munich, Germany.
[5]Giguere P, McGuinty M, Agtarap K, et al. Bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide after virologic failure to cabotegravir/rilpivirine: a case series. Abstract LB10. International AIDS Conference 2025；July 21-26, 2025；Munich, Germany.
