“老师，我上药一年了，每天都按时吃药，上药前的病载是20多万拷贝/ml，但上周病载结果出来了，是9000拷贝/ml，血尿常规，肝肾功能都正常，这种情况是不是说明我治疗的情况还不错？”治疗1年，病载还9000拷贝/ml之多，这个结果不是“不错”，而是存在很大概率的耐药风险并建议尽快做一下耐药检测，并在医生的建议下需要考虑如何更换药物方案的问题了！该患者在上药前没有进行原发性耐药检测，这是他在依然保持良好药物依从性且正常服用抗病毒治疗药物后依然治疗失败的主要原因。HIV病毒载量检测俗称“病载”，指每毫升血浆中含有多少copies（拷贝)数的HIV病毒，是判断疗效最重要的指标。通常情况下，在没有经过抗病毒治疗前，病载在一万拷贝/ml以下为低，十万以上为高。而在抗病毒治疗之后，一般经过三到六个月，大多数的病友病毒载量都可以降低到检测不到。所以在抗病毒治疗一个阶段后，如果病毒载量还高于200拷贝/ml，那除非是光点现象这类特殊情况或检测的试剂污染的因素外，否则使用高精度病载检测的情况下，病载依然高于50拷贝/ml以上将会被看作不合理，但为了保守起见，一般也不会高于200拷贝，这个阶段的患者如果去进行耐药检测，通常是做不出来的，耐药检测通常建议在抗病毒治疗后病载超过一千以上才存在更大概率可以检出。在没有任何抗病毒治疗的药物干预下，一个HIV病毒携带者他从感染的早期——急性期——直到死亡这个自然史的过程中，病载在不同的阶段有不同的特点。病载通常在急性期阶段会有一个骤升的过程，这个阶段病毒载量通常比较高，但从急性期进行到潜伏期后，病毒载量也会下降到一个相对平稳的水平，但随着病程的延展，当到了发病期阶段，HIV病毒在体内的持续复制，HIV病毒载量又会不断升高，数值可以达到10^5、10^6，甚至10^7。上边我们提到，患者在通过及时的抗病毒治疗后，病毒载量抑制在200拷贝/ml（通常建议病载小于50拷贝/ml）以下认为治疗基本上是成功的。通常在抗病毒治疗开始后三个月到半年左右，病毒载量就可以达到查不出的水平（俗称“检测不到”或用“TND”表示），这种情况往往提示抗病毒治疗效果非常好，而且传染性非常的低，免疫功能逐步恢复，可以正常地工作、生活。部分的整合酶抑制剂比如DTG或BIC对于病毒载量的有效抑制周期通常会更短，一般通常一到三个月就可以使病毒载量降低到有效抑制的程度。所以，早发现、早治疗，越早治疗，保持长期的低病毒载量状态，甚至极早期治疗的患者，其病毒库的规模越小，将来在面临功能性治愈的方面更有优势。HIV病毒载量一般采用的是PCR检测法，通常是以20拷贝/ml为检测下限（每个国家、地区或者组织的标准不尽一致，检测的仪器的灵敏度或试剂不同，检测结果会也略有差别，也有40拷贝/ml、50拷贝/ml等等。）。检测病毒的核酸，精度当然是越高越好。目前，最高的精度可以检查到＜20拷贝/ml，＜50拷贝/ml，二、三线城市的检测机构有检测到＜500拷贝/ml，＜200拷贝/ml等等这类通俗被称之为低精度病载检测。在分析病载时要看具体的病载检测报告，要看采用了何种检测方法、检测精度是多少，检测的结果也会有区别。HIV感染者通过有效的抗病毒治疗，使病毒载量达到检测不到的水平，但病载检测不到并不表示体内没有病毒，病载检测不到是针对检测最低值而言，比如，精度是500的，如果每毫升血液中病毒是480个，那就检测不出了。精度是20的，如果每毫升血液中病毒是0-19之间，就检测不出了，以此类推。所以检测不到这个概念比较笼统，它对应的是来看具体的精度范围了。
HIV病毒载量下降提示治疗有效果，但是并不代表可以一直维持这个状态。假如在治疗过程中迟服、漏服、断服或者吃错或药物存储不当等，都会造成“病载”反弹。一般来说，在排除原发性耐药的概率后，病人只要保持良好的药物依从性并规范的抗病毒治疗6个月后，HIV病毒载量会逐步下降，如果治疗6个月后，HIV病毒载量仍然大于50copies/ml，要警惕治疗失败。还有一点需要大家注意的病载数值有时会出现光点现象：即某一次检测病载时，数值突然升高，但随后会恢复，这种现象其实并没有实际意义，不要担心，只要再次检测病载又恢复正常的，说明病毒被有效抑制，就不用担心。但如果病毒载量始终没有降低到50拷贝/ml以下且每次检测都介于50-1000之间的数值，那么这种情况极大概率是因为低病毒血症导致，它的趋势终归指向的是耐药，因此如果出现类似问题，也建议考虑把最容易出现耐药的非核苷类药物比如依非韦伦换掉，换成耐药屏障更高的药物，比如克力芝或DTG等等。1、依从性不良。抗病毒治疗的服药依从性对病毒抑制的效果、减少耐药发生、提高生存率和生活质量有着重要的作用。有研究显示：28%～40%的治疗失败与依从性不佳和药物不良反应有关。影响服药依从性的因素有很多，包括药物副作用、文化水平较低、年龄相关因素（如视力缺损、认知障碍）、社会心理因素（如抑郁、无家可归、缺乏社会支持等）、社会歧视、吸毒、服药困难（如药品吞咽困难、方案过于复杂、服药时对食物的要求等），都有可能影响患者的服药依从性。
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治疗6个月后病载<400copies/ml的患者比例 |
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2、药物吸收不良。例如服药对食物的要求、吸收环境(如呕吐、腹泻)、正在服用其它药物等，药物交叉影响均会妨碍药物的吸收。3、耐药。包括原发耐药和继发耐药，①原发耐药，在接受抗病毒治疗之前，已经感染了耐药毒株。感染后，病毒以10亿-100亿个/天的速度繁殖，病毒变异性非常高，导致新毒株不断产生，即使不治疗，也有可能产生耐药的变异株。②继发耐药，比如漏服、少服、交叉感染等，依从性没有达到95%以上，体内的病毒在忽高忽低的有效药物浓度中被抑制的病毒又开始复制，甚至变异，导致耐药。4、免疫系统重建不全。多见于晚治疗患者，此时体内的病毒库已经形成一定规模，在治疗上增加难度，甚至可能无法抑制。5、药物存储不当。药品要室温保存、密封、干燥、避光。不要存放在阳光暴晒的地方，高温也会影响药物的稳定。也不能放在地下室、浴室等潮湿的地方，受潮可能导致药品失效。这种情况本身属于低风险情况。6、药物冲突。不要随便在没有医嘱的情况下随意服用各类其他药物或营养保健品。
在抗病毒治疗期间要定期随访，定期复查HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数等，评估治疗效果。目前，虽然国家提供的免费病载检测，但一年一次的HIV病毒载量检测来进行治疗效果的预测在某种程度上是不足的，理想一点的话可以每半年1次，治疗首年可以做更多一些，可以每3个月一次，多检测几次也没坏处。对于服药依从性良好、病毒持续抑制达2～3年以上，病情平稳者，可每隔6个月~1年检测一次。如果是治疗6个月后病毒载量没有低于检测下限或者耐药后调整治疗方案的，建议增加检测频次，在第3、6、12个月各检测一次，明确有无耐药、是否需要调整治疗方案等。
另外，建议未治疗的无症状HIV感染者也应每年检测一次病毒载量。
参考资料：
1、中国疾病预防与控制中心.中国艾滋病诊疗指南（2018版）
2、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）》
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