巴西：实验室伪造HIV检测结果导致六名手术患者被感染

   1.   9 月 10 日，一名曾进行器官移植的患者因神经系统症状就诊，最终确诊感染艾滋病毒，而该患者在 1 月接受移植手术前无HIV相关病史。此次捐献者移植的器官于 1 月 23 日摘取，捐献者同时捐赠了肝脏、心脏、眼角膜和两个肾脏，负责病毒检测的 PCS Lab Saleme 实验室当时表示器官的艾滋病毒检测结果无异常。

   2.   里约州卫生局对留存样本进行重检，确认检测到艾滋病毒。同时对其他器官移植者进行追踪，发现两名移植肾脏的患者也感染艾滋病毒，受赠眼角膜的患者检测结果呈阴性，接受肝脏移植的患者因病情严重在手术后不久去世。

   3.   10 月 3 日，另一名器官移植者因神经系统症状就诊，艾滋病毒检测结果呈阳性。调查发现涉事实验室在 5 月 25 日对器官捐献者进行艾滋病毒检测时再次犯错。

   4.   10 月 13 日，PCS Lab Saleme 实验室声明称，内部调查初步结果显示，在两次艾滋病毒检测结果的转录中存在人为失误，导致六人移植了被感染器官，但未透露责任人及检测具体时间。

   5.   杰奎琳·艾里斯·巴塞拉·德阿西斯被提及为检测报告签署者且拥有生物医学学位，但其律师和本人均否认其实际履行过生物医学技术人员职责，称其仅担任行政主管。

   6.   巴西国家卫生监督局发现该实验室没有血液检测试剂盒，也无法提供采购凭证，让人怀疑其可能从未进行过艾滋病毒检测，此前检测结果可能伪造。

1.   此事被曝光后，州卫生局表示这是一起史无前例、“不可接受”的案件。卫生部长尼西亚·特林达德下令对里约州的器官移植系统进行审计调查，并暂停了涉事机构 PCS LAB Saleme 实验室的运营。

2.   这一事件给六名患者及其家庭带来了巨大的痛苦和困扰，他们不仅要面对感染艾滋病病毒的恐惧和治疗压力，还可能面临生命健康的严重威胁。

3.   对里约州的医疗系统声誉造成了严重打击，公众对医疗检测的准确性和安全性产生了质疑，信任度大幅下降。

4.   引发了社会各界对医疗实验室管理和监督机制的广泛关注，促使相关部门加强对医疗检测机构的监管力度，以防止类似事件的再次发生。

本次巴西里约热内卢州器官移植感染艾滋病病毒事件是一起严重的医疗事故，其原因主要归结为实验室的人为失误以及可能存在的检测结果伪造问题。这一事件凸显了医疗实验室管理和监督的重要性，相关部门应加强对医疗检测机构的规范和监管，确保检测结果的准确性和可靠性，保障患者的生命健康权益。同时，对于此类事件应进行深入调查和严肃处理，以提高医疗行业的整体质量和安全性。