「李老师你好，确诊两年了。之前开的齐拉依组合，吃了一个礼拜，因为难受所以停了。后又停了一个多月，又吃了一个多月，但是吃错了，一天一次的拉米一天吃了两次。现在距离上一次吃药已经一年左右，CD4由400多降到了100多。我这种情况需要做耐药检测吗？」
答：尽快做耐药检测，根据耐药结果换药
HAART治疗失败从3方面定义
建议优先采用病毒学指标（病毒载量）作为诊断和确定抗病毒治疗失败的监测方法。
1、病毒学失败
2、免疫学失败
3、临床失败
病毒学失败
病毒抑制不完全：
初治患者在ART后24周，病毒载量＞400拷贝/ml，或者：
病毒学反弹：
病毒载量达到检测不出的水平后又反复>400拷贝/ml。
持续性低病毒血症：
病毒载量能检测出，但持续<1000拷贝/ml。
免疫学失败
无论病毒是否被完全抑制：
CD4细胞计数下降到或低于治疗前的水平
或治疗后上升至一定水平后开始下降，降幅超过治疗后所达峰值的50%
或持续低于100/mm3
临床失败
抗病毒治疗后至少3个月机会性感染复发或出现新的机会性感染。
需要除外免疫重建炎性综合征。
治疗失败的原因
■ 服药依从性不好
■ HIV耐药
■ 药物不良反应
■ 药代动力学因素
■ 药效不理想
治疗失败换药的原则
尽量争取进行耐药检测，根据耐药试验结果
如果无法进行耐药试验，两次病载大于1000，确认依从性良好，可以换药原则上更换所有药物
对于治疗超过一年，CD4没有达到100以上，依从性良好，建议换药。
连续两次，间隔3个月以上，CD4降低至开始治疗的CD4水平以下，建议换药
治疗失败换药
换至少2个有活性的药物，最好3个。
决定于用药史和耐药检测
考虑在优化组合基础上加用强力PI/r和具有新的作用机制的药物（如融合抑制剂、CCR5抑制剂、整合酶抑制剂、第二代NNRTI）
不要在失败的方案上加用1个活性药物。
尽早换药以避免耐药进一步累积
治疗失败的换药方案
一般根据耐药检测结果换药，选择没有耐药的药品重新组合。
AZT(d4T)+3TC+EFV(NVP)的方案可更改为替诺福韦（TDF）+3TC+克立芝（LPV/r）
TDF+3TC+EFV(NVP)的方案可更改为AZT(d4T）+3TC+克力芝
若耐药检测结果显示只有一个药物耐药，可替换一个药物
治疗失败需要考虑的因素
病毒载量低于500-1000时，常常无法进行耐药检测。这时，即便没有检测出耐用，也不能排除耐药毒株的存在。
对症处理药物不良反应，比如应用抗呕吐药抗腹泻药
评估患者服药的依从性，更换二线药不是紧急措施，必须保证服药依从性才能换药。
药物相互作用的评估
耐药检测要在仍在服药或者停一个月内进行
上药前如果有条件可以进行耐药检测
