近年来，抗反转录病毒治疗（ART）方案不断更新，显著提高了艾滋病患者的生存质量和生存期，艾滋病相关疾病的死亡率也逐步下降。然而，在ART时代，肝脏疾病则上升为艾滋病死亡率中最常见的一种并发症，占所有艾滋病病例死亡率的14%～18%。艾滋病患者的肝损伤主要包括肝功异常、肝衰竭、肝纤维化、肝硬化、原发性肝癌和终末期肝病表现。除了人类免疫缺陷病毒（HIV）本身对肝细胞的直接作用外，HIV合并感染和治疗用药物也可引起肝脏损伤，临床医生应予以重视。
由于传播途径相同，乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）与HIV合并感染很常见，是造成HIV感染者死亡的主要原因之一。这些病毒共同的感染途径包括静脉注射吸毒、怀孕或分娩期间的母婴垂直传播及性接触等。
HIV/HCV合并感染 数据显示，全球约有700万人有HIV/HCV合并感染，静脉注射吸毒HIV患者的HCV合并感染率大于75%。男男同性恋（MSM）是HIV/HCV合并感染以及再感染的另一个风险因素，因为精液中及直肠中存在HCV。HIV/HCV合并感染者肝纤维化进展、肝功能失代偿、肝细胞癌的发生率均加快，最终使肝脏相关死亡率增加。
HIV/HBV合并感染 在美国，每10名HIV感染者中就有1人合并感染HBV。我国各地区报道的HIV/HBV合并感染率在5.9%～38%。合并HIV感染者因肝病死亡的概率是单独HBV感染者的19倍，也是单独HIV感染者死亡率的9倍，二者合并感染可促进感染者肝脏炎症、坏死及纤维化，增加HBV-DNA复制以及CD4+T淋巴细胞的破坏，进而转化为肝癌的风险增加。
还有一部分艾滋病患者同时合并HBV和HCV两种病毒，需在抗HCV之前抗HBV治疗，待HBV-DNA载量检测不到时再开始直接抗病毒治疗，以免引起HBV-DNA的反跳。
HIV感染合并肝梅毒 患者的早期病变为螺旋体血症引起的粟粒样肉芽肿，症状为肝大和黄疸，与肝炎相似。晚期病变为树胶样肿或树胶样肿性浸润，可分肿块型、胆石症型、肝脓肿型及肝硬化型。
HIV感染可继发肝结核、肝脓肿、肝淋巴瘤等一系列肝脏疾病。50%的HIV和结核杆菌（TB）合并感染患者存在肺外结核，最常见的是肝结核，这是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，主要症状有发热、食欲不振、乏力、黄疸、肝区或右上腹痛及肝大、腹腔积液等。HIV感染继发的肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物所致的肝脏化脓性病变，临床症状包括发热、黄疸、肝区痛、肝大等。HIV感染还可继发淋巴瘤，临床症状包括无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状，全身各组织器官均可受累，包括肝脏。
肝损害是ART治疗常见的并发症之一，多药方案又增加了药物之间的相互作用。其中，大约10%的HIV患者出现严重的ART所致肝功能衰竭。
ART所致肝脏损害的机制主要包括直接毒性、线粒体毒性、超敏反应及免疫重建炎症综合征。
很多治疗AIDS继发感染或肿瘤引起的药物也可引起肝损害，如治疗结核的药物，包括异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、利福布汀、利福喷汀、对氨基水杨酸钠等；抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、四环素类、磺胺类等；抗真菌药物，包括伏立康唑等；化疗药物，包括环磷酰胺、氨甲蝶呤、5-FU等。
应该强调的是，在ART时代，临床医生对肝脏疾病的管理需要深刻认识到：HIV感染者中的肝脏疾病谱已经发生了巨大变化，从机会性感染的并发症转变为药物副作用、HIV与HCV或/和HBV合并感染、脂肪肝等。
临床医生应当调整相应的管理重点和治疗策略，以最大限度减少HIV感染者发生肝损害的机会，降低HIV感染者的死亡率。
文/哈尔滨医科大学附属第四医院感染科主任医师 陈晓红
本报记者 衣晓峰整理
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