南非将于 2023 年初开始试点注射

Unitaid预计南非将于 2023 年开始试行可注射的暴露前预防（PrEP）。这项示范研究将是有希望解决在该地区及其他地区推广的最大挑战之一：如何将复杂的注射从诊所和医院带到社区。

作为 Unitaid 支持的示范项目的一部分，每隔一个月，南非的少女和年轻女性将率先使用抗逆转录病毒药物 cabotegravir 获得可注射的 PrEP。该试点将遵循该药物的监管批准，Unitaid 预计将在 2023 年初获得批准。

津巴布韦最近成为第一个批准长效 cabotegravir 作为 PrEP 的非洲国家。只有另外两个国家（米国和澳大利亚）批准了它，但就在几天前，欧洲药品管理局证实，它已正式接受制药商 ViiV Healthcare 的最终批准申请。

Unitaid 证实，一个类似的 dapivirine 阴道环示范项目——也是 PrEP 的一种形式——预计将于本月开始。这两个试点项目都将由 Wits Reproductive Health and HIV Institute (Wits RHI) 运营。

Wits RHI 的 HIV 预防注射试验将是南非国家卫生部设想的几项实施研究中的第一项，该研究将为全国推广提供信息，该部门的 Hasina Subedar在 7 月举行的第 24 届国际艾滋病会议上表示。

“我们从口服 PrEP 中学到的是……[研究] 在非常受控的环境中学习，它不一定反映我们公共卫生设施的真实情况，”她说。“需要对所有这些项目进行集中协调，以便他们回答有助于我们决定扩大产品规模的问题。”

该国550 万接受艾滋病毒治疗的人中的绝大多数通过公共部门获得抗逆转录病毒药物。PrEP 提供仍然同样集中。

已经接受过培训的护士可能会提供可注射的 PrEP 治疗

艾滋病预防倡导组织 AVAC 整理的数据显示，2020 年，南非大约有十分之一的人使用口服 PrEP 。该国——连同肯尼亚和米国——约占全球口服 PrEP 人口的 40%。

Subedar 解释说，全国推广的许多细节将部分取决于国家监管机构南非健康产品监管局 (SAHPRA) 如何对 HIV 预防注射液进行分类。例如，监管机构施加的限制（称为时间表）将决定谁可以管理它。SAHPRA 还可以根据可用数据选择限制某些组的注射。

该国的专家已经在考虑推出的对象、地点和方式——只要每隔一个月注射一次就可以负担得起。大多数专家都同意，需要经过专门培训的护士提供注射。难以管理的可注射 cabotegravir 将如何被带入社区并更接近患者尚不清楚。移动医疗服务甚至新的社区“注射诊所”都可能是分散模式的一部分，这些模式将与其他性健康和生殖健康服务一起提供注射。最后，医护人员必须弄清楚如何向人们提供如此新颖咨询：艾滋病预防的真正选择。

“活动家希望我们昨天在街角分发东西——这肯定是蒙特利尔国际艾滋病大会上的感觉，”Ezintsha 研究所分部主任弗朗索瓦·文特尔博士在最近一次南部非洲约翰内斯堡的艾滋病临床医师协会会议上说。“在我们这样做之前，需要进行一些规划。”

“但我们的病人将推动我们走得非常快，”他继续说。“我们有一些时间来解决 [injectable PrEP] 的问题，但不能太久。”

大问题：在哪里提供注射

Saiqa Mullick 博士是 Wits RHI 的实施科学主任，该组织是南非首批与国家卫生部门合作提供口服 PrEP 的组织之一。推广最初是从性工作者开始，然后是年轻女性，最后是她们的伴侣。

“我们学到的一个教训是，尽管我们非常关注青春期女孩和年轻女性的 PrEP，但我们开始关注男性的预防服务，”她说。

Mullick 认为，至少在最初，提供注射式 PrEP 将落到相对较小的护士队伍中，这些护士已经接受过培训，可以在南非提供 HIV 治疗和口服 PrEP。然而，即使是这些护士也需要额外的培训。

但在社区中确定提供艾滋病预防注射的地点将更加棘手。

“这是我们需要快速回答的最大的实施科学问题之一，”Linda-Gail Bekker 教授说。Bekker 是 Desmond Tutu 健康基金会的首席运营官，也是国际艾滋病协会的前任主席。“Pills 让差异化服务的交付变得异常简单：您可以通过快递寄送药片……让人们在数月内配药……长效 cabotegravir 无法做到这一点。”

差异化的服务提供模式通常包括将服务移出设施、减少诊所就诊或任务转移服务，以使患者的护理更轻松、更好。

Bekker 认为，社区“注射诊所”可能是未来注射 PrEP 服务的一部分——与传统医院、诊所和移动外展服务并驾齐驱。

“你需要一名受过专门训练的护士进行注射，这需要隐私——每两个月一次。不过，为此，你需要基础设施，”她说。“我们将看看我们是否可以做一个注射诊所：一个有护士和顾问的拖车，所以如果我只需要我的维持注射，我真的会去打针然后离开。”

Desmond Tutu 健康基金会和 Wits RHI 也都投入巨资，通过特别创建的青年友好空间（包括公共诊所）提供口服 PrEP。

这些选项允许年轻人跳过通常的诊所排队，Wits RHI 与护理官 Khanyi Kwatsha 的联系解释说，以及经常判断年轻人寻求性和生殖健康服务的老年社区成员的窥探。

“你会发现我们让一个年轻女孩接受 PrEP，然后女孩会回来说她的父母扔掉了 PrEP，因为他们认为……她太小了，不能做爱，”Kwatsha 解释说。Wits RHI 现在定期举办社区活动，包括在教堂举行的活动，不仅针对年轻女性和其他关键人群，还针对她们的朋友和家人。“通过让他们的父母参与进来，我们确保让整个社区了解年轻人如何以不危及他们未来的方式进行安全性行为。”

几家服务机构也在路上采取了口服 PrEP，通过移动诊所提供，Mullick 说她认为这可能是注射 PrEP 交付的一种选择。

尽管如此，协调移动 PrEP 诊所可能具有挑战性，并且需要一个复杂的跟踪系统来确保移动诊所就诊与患者的用药时间表保持一致，Mullick 说。

Paul Botha 是 Engage Men 的网站协调员，该网站为约翰内斯堡的男同性恋、双性恋和其他与男性发生性关系的男性提供 PrEP。Engage Men 部分通过招募社区大使在家里或酒吧为 gbMSM 社区举办信息发布会来做到这一点。Botha 承认，Engage Men's 流动诊所一直在努力跟上不断增长的需求并处理未出现的问题。

“就我们的信息传递而言，我们必须确保人们知道我们将向他们交付一次，”他说。“如果他们不在那里，他们将失去 [送货] 服务。”

为什么是时候改变世界衡量 PrEP 使用的方式了

Kwatsha 在 Wits RHI 的部分工作是给错过预约的患者打电话，对于一些人来说，“未出现”表明他们不再有感染 HIV 的风险。他们可能没有发生性关系，或者关系状态发生了变化。当他们对风险的看法发生变化时，他们可能会再次打电话给她以重新启动 PrEP。

Mullick 说，在公共卫生系统中很难追踪到有关循环使用和停止口服 PrEP 的人的数据，但一直在增长。

“当你处于高危时节时，你应该使用 PrEP。这不是 HIV 治疗——你不必终生使用它，”她解释说。“当你不高危时，你可以不使用它。高危时重新使用。”

Mullick 继续说道：“这条信息肯定会传来……因为重新使用正在增加。”

到目前为止，许多国家的 PrEP 计划——无法随着时间的推移追踪患者——已经通过有多少人开始服用避孕药来衡量成功。很少有人能确切地说出在任何特定时间有多少人在使用 PrEP。

在 Unitaid 资助下，Wits RHI 将寻求更好地了解和跟踪人们如何循环使用和关闭口服和注射 PrEP 以及阴道环。

“该领域现在正在考虑如何以更有意义的方式衡量 PrEP 的使用，”Mullick 补充道。

选择将是提高吸收率的关键

然而，穆里克、贝克尔和博塔都同意，无论医护人员如何将艾滋病毒预防注射剂带入社区，至少必须与一揽子性和生殖健康服务一起提供。

与此同时，关于艾滋病预防注射的信息必须在社区中引起重视。

“该领域已经学到了很多关于如何向 PrEP 发送消息并将其定位为具有授权消息传递的健康产品的知识，”Mullick 解释说。“我们已经提出，你有能力掌握自己的健康和福祉——这是我们学到的最重要的事情。”

近四十年来，一个人的艾滋病预防选择主要局限于安全套。现在，随着可注射 PrEP 和 dapivirine 环的研发，医护人员将不得不改变他们的思维方式——并与患者和社区讨论预防选择。

她补充说：“我们的提供者从来不必就生物医学的选择进行咨询。选择方面非常重要，因为我们从计划生育中学到的是，您拥有的选择越多，您将获得的覆盖面和影响力就越大。”