研究显示：高危后24-72小时内服用西多环素（doxy-PEP)可以有效阻断高风险人群的淋病，梅毒和衣原体感染的概率
发布日期：2024-02-19
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文章原题为“有一种有效的性传播感染的事后阻断药，但其对女性是否有效尚不明确”，该文章是NPR(美国国家公共广播电台)于2023年12月20日发表的新闻。新闻介绍了纽约市卫生和精神卫生部门发布的一项指南，指南原文翻译附在新闻翻译之后。
本文讨论了一种名为 doxy-PEP 的治疗方法，这是一种在无保护性行为后服用的抗生素，旨在预防性传播感染（STIs），如衣原体和梅毒。虽然在男性同性恋者和跨性别女性中被证明有效，但最新的研究显示，这种方法对非洲的顺性别女性来说效果不佳，主要因为参与者服用药物的依从性较低。
研究者正在探究低依从性的原因，并计划在美国进行新的试验，以更好地了解 doxy-PEP 对女性是否有效。文章强调了在性健康干预措施中包含女性的重要性，以及在全球不同地区对STI风险认识的差异。
有一种治疗方式，它的作用类似于针对性传播疾病的紧急阻断药——在未采取保护措施的性行为后几小时内服用的抗生素。这种方法能够有效降低感染如衣原体和梅毒这类常见性病的风险。
事实上，这一策略已被证实足够有效，目前联邦指导原则正在最终制定中，旨在使更多的医生和公共健康机构能够为高风险群体提供这种预防措施。
不过，到目前为止，名为“doxy-PEP”的治疗——即多西环素事后预防——只建议对男同性恋者和跨性别女性开放。
“对于 doxy-PEP 的推广充满了热情，很多地方都在积极推行，但这并不包括顺性别女性，”Hennepin Healthcare 和明尼苏达大学的传染病专家 Jenell Stewart 博士表示。
现在看来，这种状况可能不会很快改变，这个判断基于周三《新英格兰医学杂志》发表的一项研究结果。该研究是首次尝试验证 doxy-PEP 在特定人群中的有效性的临床试验。
“遗憾的是，它在我们的研究中未能发挥作用——我们并未观察到新发性传播疾病的减少，”研究的合著者 Stewart 表示。
这一结果对于抱有 doxy-PEP 能够应用于更广泛人群，以及有助于解决性传播疾病率上升问题的希望投下了阴影。研究表明，女性更容易感染某些性病，并且更易遭受重大并发症的影响。
然而，这些初步的研究结果并不代表最终的判断。
“我认为，现在就完全否定这种干预手段还为时尚早，”国家过敏症与传染病研究所的负责人 Jeanne Marrazzo 博士表示，她没有参与这项研究。“从生物学的合理性来看，这种方法是有可能的，特别是考虑到急切需要在女性中控制这些感染。”
那么，doxy-PEP 为什么未能达到期望的效果？
这项持续了一年的研究观察了几乎450名肯尼亚女性，她们大多数在20岁左右，并且已经在服用预防HIV的PrEP，这说明她们处于较高的性传播感染风险之中。
该研究的设计与之前一项研究相似，后者发现 doxy-PEP 能有效减少男同性恋者的细菌性性病感染。
最新的研究数据指出，虽然顺性别男性与顺性别女性在生物学上存在差异，但多西环素应仍能有效预防细菌性性传播疾病。
华盛顿大学西雅图校区的全球健康与医学教授 Connie Celum 博士指出，多西环素在直肠和阴道分泌物中的浓度相近，且足以抑制衣原体和梅毒的感染。
“我认为没有理由猜测它不会有效，”她表示，“我真的认为，这项研究中的主要问题似乎是依从性。”
这也是 Stewart 博士根据从部分参与者收集的头发样本所持的猜测。
虽然多数女性声称她们在性行为后会规律性地服用多西环素，但实际上的服药人数远低于报告数。仅大约三分之一的检测样本中发现有多西环素。
Marrazzo 并不特别惊讶于这种差异，她为这项研究撰写了一篇附带的社论。
她提到，人们常常急切地向医生保证他们正在遵守医嘱，照顾好自己的健康。
“在临床试验中也是这样，对吧？参与者希望能继续参与研究，”她说。
Stewart 表示，他们正在收集更多数据，以弄清楚为什么许多女性最终没有服用多西环素，并且她正计划在美国开展一项新的试验。
“尽管这结果令人失望，并且我们在向顺性别女性提供这一潜在干预措施上有所推迟，但这也给了我一些乐观的理由，”Stewart 表示。“我们并没有足够的参与者服用药物来观察到效果，因此我认为这个问题依然存在。”
在肯尼亚，对性传播疾病风险的认识可能比较低，这可能部分解释了研究中依从性不高的原因。性传播疾病的测试并不普遍，大多数感染都是无症状的。这与西方国家形成对比，在那里，测试是 HIV PrEP 计划的常规组成部分。
“在美国和欧洲，男同志和跨性别女性对性传播病的认识远高于非洲的女性，因为后者缺乏检测资源，”Celum 表示，“她们可能不认为自己有这方面的需求。”
此外，还有其他因素可能影响情况。相比于肯尼亚，美国的淋球菌对抗生素的抗性要低。此次试验中的女性与之前试验中参与的女性相比，性伴侣数量更少，因此她们服药的频率也更低。
Marrazzo 表示，未来的临床试验需要考虑依从性低的原因，这样研究人员和医生才能清晰地判断 doxy-PEP 对女性是否是一个行得通的选择。
她回想起最初推广口服 HIV PrEP 指南的情况，那时的指南主要是基于男同性恋者和跨性别女性的数据。
“这种情况让人感到似曾相识，”她说，强调目前关于 doxy-PEP 对女性效果的数据还不够。“这些研究结果以及 CDC 指南的现状之所以让人感到失望，是因为女性再一次没有被包括在有决定性意义的数据里。”
研究显示，在无保护性行为后24至72小时服用200毫克多西环素（doxy-PEP），能有效减少顺性男性同性恋者和有近期梅毒、衣原体和淋病感染史的跨性别女性的感染率。
• 面对纽约市性传播感染率的持续攀升，纽约市卫生与心理卫生部强调，医务人员应考虑为过去一年内有衣原体、淋病或梅毒病史的顺性男性同性恋者和跨性别女性开具doxy-PEP，这一决策应基于医患双方的共同商议。
• 医务人员需向患者明确介绍doxy-PEP的有效性、好处及其潜在风险，并提供其他预防性传播感染的备选方案。
面对纽约市衣原体、淋病和梅毒感染率的持续高涨，纽约市卫生部门强调，他们希望所有关注可能从doxy-PEP治疗中获益的患者的医疗服务提供者都能够深入了解这项干预措施。同时，保障每个人都能平等地接触到doxy-PEP及其相关信息变得尤为重要。doxy-PEP用于预防细菌性性传播疾病，治疗方案是在无保护的口交、肛交或阴道/前孔性交后24小时内（最迟不超过72小时）服用200毫克多西环素。
这封信件详细介绍了doxy-PEP的研究结果、适合接受doxy-PEP的人群、剂量和开药指南、使用的益处和风险，以及在和患者讨论doxy-PEP时可提供的建议。此指南意在协助医疗服务提供者与患者就使用doxy-PEP预防细菌性性传播疾病作出明智的选择。需要注意的是，doxy-PEP并不适合每个人，其初期应用可能更适合于那些高风险的性传播感染人群，特别是那些已经感染过并且可能再次感染需要大量使用抗生素治疗的性传播感染的人。
尽管美国食品和药物管理局还未正式批准多西环素用于性传播疾病的暴露后预防，目前也缺乏全国性的预防指南，但疾病控制与预防中心已经提出了doxy-PEP作为预防措施的初步指导意见，特别针对顺性男性同性恋者和与男性有性行为的跨性别女性，并且正在征求公众反馈，截至日期为2023年11月16日。此外，一些州和地方卫生部门也提出了自己的建议，鼓励在考虑到个体差异的情况下，将doxy-PEP作为一个共同决策的选项提供给跨性别男性和性别非二元的人群。
关于Doxy-PEP用于预防性传播疾病（STIs）的研究已证明，这种预防措施能有效降低顺性男性同性恋者和与男性有性行为的跨性别女性的梅毒、衣原体和淋病发病率。过去一年中的两项重要研究（DoxyPEP和DoxyVac）表明，在有细菌性STIs病史的参与者中，doxy-PEP能显著减少这些疾病的发病率，且该药物具有良好的耐受性和最小的副作用。
此外，一项来自法国的研究（IPERGAY）也显示了梅毒和衣原体发病率的下降。然而，doxy-PEP在顺性女性中并未显示出降低STIs发病的效果，这表明需要进行更多研究，包括评估其依从性，以深入探究其效果不彰的原因。目前，还没有关于在跨性别男性中使用Doxy-PEP的研究。
表1 研究结果显示，在接受HIV预防用药（PrEP）的人群中，梅毒的发病率降低了87%，衣原体降低了88%，淋病降低了55%；而在HIV感染者中，梅毒降低了77%，衣原体降低了74%，淋病降低了57%。然而，Doxy-PEP并未有效减少淋病的发病率，这很可能是因为研究对象中普遍存在对多西环素有抗药性的淋病菌株。
2023年夏天，纽约市卫生部对性健康诊所中等待就诊的男同性恋及跨性别患者进行的一项调查显示，在145名参与者中，有37%的人了解doxy-PEP可以用来预防性传播疾病。在这部分人群中，大约33%曾经使用过doxy-PEP，而其中72%的人是在医疗服务提供者的建议下使用的。
此外，有114名受访者（占到了78%）表示，他们在将来“肯定”或“可能”会考虑采用doxy-PEP来预防性传播疾病（据纽约市卫生部2023年9月20日的未发布数据）。
包括doxy-PEP在内的抗生素使用可能会改变人体的微生物群落。如果人群级别出现抗生素耐药性增加或微生物群落变化，这种变化很可能首先并最严重地影响到顺性男同性恋者和与男性有性行为的跨性别女性，即doxy-PEP的主要使用人群。对doxy-PEP长期使用对抗微生物药物耐药性及微生物群落影响的评估，目前正在规划或已经开始进行。
给医疗服务提供者的建议：
• 作为对所有患者的常规护理，应进行详细的性史调查，以便收集对确定合适的临床处理方法最有用的信息。
• 与患者共同决策是否开具doxy-PEP处方，同时提供关于其效果、可能带来的好处和风险的信息，以及其他预防性传播疾病的选择。
• 特别推荐给那些过去一年中有细菌性性传播疾病病史的男同性恋及跨性别女性开具doxy-PEP，特别是对于那些曾患有梅毒或多种性传播疾病的人。
o 由于缺乏充分的研究数据，不建议顺性女性使用doxy-PEP。
o 先前的研究中没有涵盖出生时被认定为女性的跨性别男性和性别多样性人群，因此doxy-PEP对他们的潜在好处和风险尚不明确。
• 对于预计在特定时期性传播疾病风险较高的患者（如参与群体性行为的情况），可以考虑根据情况开具doxy-PEP。
• 提供关于doxy-PEP的咨询服务，并包括本文件末尾详细说明的内容。
• 作为综合性健康服务的一部分提供doxy-PEP，并帮助患者了解并选择适合他们的预防措施，这包括doxy-PEP的替代选项（如使用避孕套）、性疾病检测与治疗、HIV预防药物（PrEP）和紧急预防措施（PEP）、HIV检测、为HIV阳性人士提供的治疗，以及性疾病疫苗（例如针对人乳头瘤病毒、甲肝、乙肝和猴痘的疫苗）。
给医疗提供者的剂量及处方指导：
• 无保护性行为后，应尽可能快地服用200毫克多西环素，无论是口交、肛交还是阴道/前孔性交，最好在24小时之内，且不超过性交后72小时。
• 多西环素盐酸盐或多西环素单水合物即时释放型100毫克片剂（一次性服用两片）均可接受。
• 根据无保护性活动的频繁程度，可以每天服用多西环素，但24小时内服用的剂量不应超过200毫克。
• 服用多西环素时应伴随液体，并在服药后保持30分钟直立姿势。与食物同服可能有助于提高药物的耐受性。
• 对于那些已经在使用多西环素治疗（比如治疗痤疮）的人来说，不建议使用Doxy-PEP。
• 避免与铁和碳酸钙等多价阳离子药物同时服用多西环素。应在服用含钙或含铁的产品或抗酸剂前至少1小时或之后2小时服用。
• 在初次使用Doxy-PEP时及之后的3-6个月随访中，根据情况对性疾病进行筛查和治疗，包括对接触部位进行淋病和衣原体的核酸扩增测试，以及梅毒的血清学测试。对于未感染HIV但正在接受PrEP的个体，按照CDC的HIV PrEP指南进行筛查。对于未接受HIV PrEP的无HIV个体，考虑每3-6个月进行一次HIV筛查。
• 使用Doxy-PEP不需要进行实验室监测。
• 使用ICD-10诊断码Z20.2，表示与主要通过性传播的感染有接触和（怀疑）暴露。
• 开具多西环素药量和续方的数量没有固定标准。在DoxyPEP研究中，参与者每月使用的doxy-PEP剂量介于1至10剂之间（中位数为4剂）。有些诊所提供30片药物和1次续方，相当于总共30个疗程。关于开具药物数量和续方的决定应根据医生的判断，并基于与患者关于预期需要额外药物的频率的讨论。
Doxy-PEP的好处：
• Doxy-PEP中的成分多西环素，已经应用多年，不仅用于治疗痤疮等多种病症，还用于预防。
• 研究表明，在高风险性传播疾病（STIs）人群中，doxy-PEP在预防衣原体、淋病和梅毒方面表现出极高的有效性。
• 使用doxy-PEP能让患者主动管理自己的性健康，有效减少因性传播疾病带来的焦虑和羞耻感。
• Doxy-PEP有潜力降低整个社区的性传播疾病发病率，但这也依赖于doxy-PEP的普及程度。
Doxy-PEP使用的潜在风险：
• 副作用：绝大多数患者或未经历副作用，或仅有轻微副作用。可能出现的副作用包括阳光过敏、吞咽药物后出现的胸部或喉咙疼痛不适，以及胃痛或腹泻等消化系统反应。
• 抗生素耐药：长期来看，Doxy-PEP可能会促进个人及群体层面上对抗生素的耐药性增加。这涉及到多种细菌的耐药性提高，包括那些导致淋病、葡萄球菌感染、肺炎、生殖道支原体（引起持续性尿道炎）的细菌，以及影响肠道菌群的微生物。而对于导致衣原体和梅毒的细菌，增加耐药性的风险被认为是低的或不存在。
• 体重增加：有研究指出，多西环素的长期使用可能与体重异常增加有关，尽管在Doxy-PEP的研究中并未发现此类现象。
• 微生物群组变化：Doxy-PEP的使用可能会导致我们体内外自然存在的微生物群——包括细菌、真菌、病毒——发生变化，这些微生物对维护整体健康至关重要。尽管与Doxy-PEP无直接关联，但有研究将微生物群的变动与糖尿病、炎症性肠病等慢性疾病联系起来。目前尚不清楚Doxy-PEP是否会引起微生物群组的改变，或这些改变可能带来的健康影响。
表2 强力霉素作为 PEP 预防细菌性 STI 的功效
【温馨提示】多西环素是一种较为廉价的抗生素，目前只能作为“阻断药”来使用，即在无套行为发生后，使用它来阻断细菌性疾病的传播，降低发病率。你不能用它作为暴露前预防或滥用抗生素。
本文不构成用药指南，使用处方药必须在专业医师或药师的指导下进行。
强烈建议每次性行为全程使用安全套，以降低感染性传播疾病的风险。
信息来源：There's an effective morning-after pill for STIs but it's not clear it works in women DECEMBER 20, 20235:05 PM ET HEARD ON MORNING EDITION By Will Stone
信息来源：【互联网】
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