研究指出：隐球菌性脑膜炎在非洲的晚期HIV感染者中致死率高，但实现高覆盖率的抗病毒治疗后发病率有所下降
发布日期：2024-05-13
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文章的原名是《尽管抗逆转录病毒治疗覆盖率高，博茨瓦纳隐球菌性脑膜炎依旧频发》，作者是 Keith Alcorn，发表时间是 2024年4月18日，发表在 《aidsmap》网站上。
这篇文章讨论了尽管博茨瓦纳实施了高覆盖率的抗逆转录病毒治疗，使得隐球菌性脑膜炎的发病率在2015年至2022年间有所下降，但这种HIV相关的机会性感染仍然是一个重大健康问题。特别是在男性HIV感染者中，发病率是女性的三倍，表明需要进一步的研究和干预措施，以更好地理解并应对这一疾病在晚期HIV患者中的流行情况。
此外，尽管抗逆转录病毒治疗的扩展与发病率的降低有关，但在某些医疗机构中并未观察到明显的下降趋势，这提示我们可能需要重新评估和优化当前的治疗策略。
在博茨瓦纳进行的一项关于HIV患者中隐球菌性脑膜炎发病率的研究显示，自2015年以来，该疾病的发病率已经下降了一半，这一下降趋势与抗逆转录病毒治疗的普及密切相关。然而，研究同时发现，在隐球菌性脑膜炎的诊断中，男性的患病率高于女性，而且即便在接近全民接受治疗的情况下，与晚期HIV相关的疾病仍然是一个不容忽视的严重问题。
在《临床传染病》期刊上发表的研究文章中，来自博茨瓦纳哈佛艾滋病研究所合作项目的James Milburn博士和团队成员指出，隐球菌性脑膜炎的相关数据有助于评估我们在应对晚期HIV方面所取得的进展。
隐球菌性脑膜炎与晚期HIV的关系
晚期HIV疾病的特征是CD4细胞计数降至200以下（表示严重的免疫系统缺陷），或者是出现了严重的HIV相关症状和符合艾滋病诊断标准的感染。通过及时的HIV检测和治疗，可以防止HIV相关症状的出现。
晚期HIV并不仅仅是因为晚些时候才开始寻求治疗而出现的标志，它还可能是由于失去治疗机会而导致的后果。HIV感染者一旦中断治疗，他们的CD4细胞计数会迅速下降，这使得他们很快变得容易受到机会性感染的攻击。
在2022年发表的一项模型分析中，研究人员估计，2020年全球有大约430万人生活在晚期HIV的阴影之下（即CD4细胞计数低于200）。在同一年，有58万HIV感染者因为符合艾滋病诊断标准的疾病而失去了生命。就在上个月，世界卫生组织的一项研究还发现，在非洲，有将近200万人正在与晚期HIV做斗争，他们中超过一半的人已经被确诊为HIV阳性，但由于没有接受治疗或尽管接受了治疗但病毒未得到有效控制，他们仍然处于危险之中。
自2015年世界卫生组织提出在确诊HIV后应尽快为所有患者提供抗逆转录病毒治疗的建议以来，大多数国家都开始实施了旨在简化治疗流程和加快治疗开始的“全面治疗”政策。这些政策旨在通过尽早诊断和治疗来减少HIV的传播和相关疾病的发生。
然而，由于在中低收入国家，作为晚期HIV最可靠指标的CD4细胞计数检测的频率正在降低，这使得追踪晚期HIV的流行情况变得困难。在实施“全面治疗”指导方针的过程中，人们往往更注重病毒载量检测和实现病毒抑制，而对CD4细胞计数检测的重视程度相对较低。
在缺少CD4细胞计数数据的情况下，各国的HIV项目必须考虑采用其他能够反映晚期HIV严重程度以及实现90-90-90目标对晚期HIV相关疾病和死亡影响的指标。
在HIV高流行率的国家中，能够提供关于死亡或死因可靠数据的国家级系统并不多见。要弄清楚死于晚期HIV的比例究竟有多大，这本身就是一个难题，因此，相关项目迫切需要找到一个可靠的替代指标。如果缺乏有效的测量手段，我们很可能难以采取有效的行动来减轻由晚期HIV引起的死亡和疾病负担。
隐球菌性脑膜炎在非洲HIV感染者中的致死率极高，它是导致这些患者死亡的常见原因之一，据估计，在全球范围内，每五个死于HIV的人群中就有一个是因它而丧生。
大多数出现隐球菌性脑膜炎症状——如严重头痛、颈部疼痛和发热——的患者都会前往医疗机构寻求帮助。因此，隐球菌感染的阳性检测数量，相较于监测播散性结核病或肺孢子虫肺炎的情况，能提供一个更为准确的晚期HIV相关疾病发病率指标。后者的症状通常较为模糊，往往直到病情严重时才被发现，或者由于缺乏必要的医疗设备或临床经验不足，导致症状未能及时得到确诊。
尽管如此，目前对于抗逆转录病毒治疗扩大对隐球菌性脑膜炎发病率影响的了解还十分有限，而隐球菌性脑膜炎是那些较容易在国家层面进行监测的机会性感染之一。
通过隐球菌抗原（CrAg）侧流试验，可以诊断出隐球菌性脑膜炎，这是一种可以在15分钟内快速检测脑脊液样本中隐球菌抗原的试纸条测试。与传统的实验室培养或显微镜检查相比，这种检测方法能够实现更快速的诊断过程，尽管它依然需要通过腰穿来获取脑脊液样本。
来自博茨瓦纳的数据
博茨瓦纳的统计数据显示，该国的国家HIV治疗项目为了评估其“全面治疗”政策对隐球菌性脑膜炎发病率的影响，复审了2015年至2022年间的实验室报告。
作为全球抗逆转录病毒治疗覆盖率最高的国家之一，博茨瓦纳在2022年成功实现了联合国艾滋病规划署（UNAIDS）设定的95-95-95目标，即95%的HIV感染者被诊断出来，95%被诊断出的感染者接受抗病毒治疗，以及95%接受治疗的感染者达到病毒载量抑制。
在这项研究中，隐球菌性脑膜炎的诊断标准包括CrAg试验阳性（占2022年诊断的86%）、脑脊液印墨染色阳性，或从脑脊液中培养出新生隐球菌阳性。相关的病例数据是通过国家电子健康记录系统中的实验室检测结果来收集的。
从2015年到2022年，在博茨瓦纳共有1440名HIV感染者被确诊出1744例隐球菌性脑膜炎(部分患者有重复确诊)，其中15%的病例属于初次诊断后超过14天的复发病例。男性占到了病例总数的近三分之二（65%），诊断时的中位年龄是38岁，而诊断时（诊断后六个月内）的中位CD4细胞计数仅为48个单位。
在2015年到2022年这段时间内，博茨瓦纳全国范围内隐球菌性脑膜炎的发病率呈现了显著下降，从每10万人群中的15例降低到了7.4例。当把观察对象特定为HIV感染者群体时，这一下降趋势依然显著，发病率从2015年的每10万人中的92例减少到了2022年的49例。
在2022年的数据中，男性的发病率是女性的三倍，分别为每10万人中的11.2例和4例。
抗逆转录病毒治疗的覆盖率每提升5%，隐球菌性脑膜炎的发病率就会相应下降2.5例每10万人年。然而，当研究仅限于两家拥有2015年之前数据的国家级转诊医院时，2017年1月开始实施的“全面治疗”政策后，隐球菌性脑膜炎病例的下降速度并没有表现出差异。
研究者们指出，为了确定隐球菌性脑膜炎是否仍然是晚期HIV感染者中导致疾病或死亡的主要因素，我们还需要进行更多的研究。
这是否是一种被忽视的疾病？
在《新英格兰医学杂志》近期的一篇社论评论中，全球健康领域的三位权威研究人员提出，由于目前的治疗成功主要关注于病毒载量的降低，晚期HIV疾病有可能逐渐变成一种被边缘化的疾病。
文章的作者们指出，目前对于诊断和治疗机会性感染的研究工具缺乏，同时“我们诊断这一问题的能力也在减退”。尽管进行CD4细胞计数监测的实验室能力正在下降，但作者们认为，“捐助者应当继续支持CD4测试，这不仅有助于诊断晚期HIV，也对指导机会性感染的诊断和治疗至关重要。”
信息来源：
Ford N, Ehrenkranz P, Jarvis J. Advanced HIV as a neglected disease. New England Journal of Medicine, 390: 487-489, 2024.
Milburn J et al. Tracking cryptococcal meningitis to monitor human immunodeficiency virus program success during the Treat All era: an analysis of national data in Botswana. Clinical Infectious Diseases, published online 8 February 2024.
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