因为新冠疫情的关系，作为艾滋病科医生的我，也会被安排去诊治新冠患者。其实从那个时候开始，我们就一直在关注新冠对于HIV感染者的影响。主要想搞明白的就是以下几个问题：1、HIV感染者会不会更容易得新冠？2、HIV感染者得了新冠，病情会不会更重？3、HIV感染者吃的药物对新冠的感染、病情加重有没有保护作用？4、新冠疫苗在HIV感染者人群的安全性和有效性如何？要回答这里任何一个问题，获取一个可靠准确答案，都需要研究，都需要数据。支持我们医生做医疗决策的各类参考意见都有它相应的证据级别强度，而在循证医学体系当中，专家意见的证据级别是最低的。
比如疫情之初，北京某教授说自己用了艾滋病药物克立芝后，新冠康复很快，而结合之前SARS以及中东呼吸综合征的一些研究结果，克立芝马上被带上了新冠特效药的标签，导致克立芝在当时的武汉，一盒难求。而我们中心最早开展的克立芝治疗新冠的临床研究证实，克立芝对新冠治疗没有获益(陈军, 凌云, 席秀红. 洛匹那韦利托那韦和阿比多尔用于治疗新型冠状病毒肺炎的有效性研究. 中华传染病杂志. 2020;38(00):E008-.）。笃信某个专家，某个机构所发表的言论，很容易在科学性上犯错误。 在HIV感染者能不能接种新冠疫苗的问题上，我也是秉承这一原则。国产新冠疫苗的知情同意书中明确写了，HIV感染属于接种禁忌。为了弄清原委，我专门打电话问了北京的工作人员，他们明确回复这是因为疫苗在临床试验时，就排除了HIV感染人群，没有这部分人群的安全性以及有效性数据。
感染者自然会问，为什么单单排除了HIV感染者，是否歧视？并非如此，其他自身免疫病患者，恶性肿瘤患者，神经系统疾病患者，都在这份说明书的禁忌名单当中。在我的理解，之所以要排除这些特殊人群，主要还是为了新冠疫苗能够更快上市。纳入免疫紊乱人群可能导致疫苗有效性不足，纳入神经系统疾病，基础疾病严重的受试者可能让不良反应增高。另一个角度，如果一般群众能够更快接种疫苗，人群中的大多数产生了针对新冠的保护力，新冠难以传播开来，对于特殊人群也就有了保护，所谓群体免疫的道理也就在这。在中国疫情控制尚佳的情形下，这一看似权宜的策略，我觉得更加符合中国实际：在感染风险最高的重点人群中率先接种，从而逐步扩大到普通群众，与此同时再开展特殊人群的研究，积累数据后再进行推广。 那么到底HIV感染者适不适合接种国产疫苗呢。这其实有两个问题，第一是感染者可以不可以打疫苗，这主要是回答安全性的问题。另外还有一个很重要的问题，就是新冠疫苗在HIV感染者中到底有效性如何。第一个问题，各方意见基本统一，就是灭活疫苗制作工艺成熟、安全性高，接种疫苗不会给HIV感染者带来更多危险。比如协和李太生教授的观点：
李教授作为国内艾滋病治疗领域的权威，言论中有几个重点：1、HIV感染者抗病毒治疗半年后，CD4大于350；2、没有活动性感染；3、病人自愿。李教授遣词用语算很谨慎了，最后还加注了「个人观点，供参考」。
其实HIV感染者接种疫苗的安全性问题，在HIV流行早期也是备受争议的，最担心的就是疫苗接种引起免疫系统激活从而促进HIV复制和艾滋病情恶化，好在，这种担心一直没有被证实。这么些年的实践经验下来，一般也认为疫苗接种对于HIV感染者是安全的。 但光安全是没用的，有效性也必须考虑，否则和打生理盐水有啥区别。虽然我们现在看到各类机构、指南都有对HIV感染者适合接种的疫苗进行推荐，但很多推荐都是来源于普通人群的推测，HIV感染者的实际有效性数据是有限的。不过这些年来，HIV感染者接种疫苗的数据在累积，我们不妨看一下常见的各种疫苗接种于HIV感染者后的安全性和有效性如何？
上面这张表格里，研究人员总结了各类常见疫苗用于HIV感染者的安全性和有效性，看不懂英文没关系，我简单解释一下：
第一、除了水痘、带状疱疹、麻疹等减毒活疫苗对于HIV感染者，特别是CD4小于200的，存在安全隐患外，绝大对数疫苗对于CD4大于200的HIV感染者都是安全的。
第二、在有效性上，即使是CD4大于200的HIV感染者，无论是流感、破伤风还是甲肝、丙肝等，感染者接种疫苗后实际有效性相对普通人群都要更低，因而需要增加疫苗剂量、改善疫苗剂型或者调整接种方式。
以甲肝疫苗举例说明，HIV感染者接种甲肝疫苗后，48%到95%可以产生甲肝病毒抗体，而非HIV感染者为100%。接种时，患者CD4小于200的产生抗体的比例是CD4大于200的1/6。除此之外，HIV感染者人群接种甲肝疫苗后的抗体滴度消减得也要比普通人群更快。这些研究都提示，适用于普通人群的疫苗大多同样适用于HIV感染者，但是有效性会不同程度的受到影响[Firas El Chaer MD , Hana M. El Sahly MD , Vaccination in the adult patient infected with HIV: a review of vaccine efficacy and immunogenicity, The American Journal of Medicine (2019)]。
回到新冠疫苗的问题上，那么多主张HIV感染者可以接种新冠疫苗的声音里，没有一个直面新冠疫苗在感染者群体的有效性问题。说到底，还是因为没有数据支持。国产疫苗临床试验是直接排除HIV感染者的。国际上，辉瑞的疫苗临床试验中至少纳入了196名HIV感染者，但尚未有相关数据报道。Moderna研究招募了176名HIV感染者，无人感染新冠。牛津疫苗研究在英国和南非招募了160名HIV感染者，但初步的研究结果中也没有公布这部分人群数据。强生、诺华等其他在研疫苗，临床试验中也有纳入HIV感染者，但都没有相关研究数据公布。
有说法认为联合国艾滋病规划署支持HIV感染者接种新冠疫苗。我仔细看过他们的回复，在他们关于HIV感染者接种新冠疫苗的问题解答里，明确提到了新冠疫苗对HIV感染者来说是安全的，但对于「HIV感染者是否应该接种新冠疫苗？」的问题，联合国艾滋病规划署的回复是模糊的。
他们的原话是：「新冠疫苗带来的好处与它给所有人和社区带来的好处相同，就是预防新冠病毒引起的严重疾病，并可能减少新冠病毒的传播（英文原文是：COVID-19 vaccines bring the same benefits as they bring to all individuals and communities—prevention of severe disease due to SARS-CoV-2 and potentially reduced transmission of the SARS-CoV-2 virus）」。
这话什么意思呢，得结合新冠疫苗的研究数据来看看。比如最新巴西公布的科兴新冠疫苗III期临床试验结果，科兴疫苗对于发展为重症和住院保护力为100%，对于需要医疗救治的轻症保护力为77.96%，而总体保护效力为50.4%（能降低你50.4%感染新冠的概率）。所以对于普通人群，注射科兴疫苗能够降低人们感染新冠后疾病的严重程度，也能够一定程度上降低感染新冠的风险。按照联合国艾滋病规划署的说法，新冠疫苗也同样能够降低HIV感染者感染新冠后的疾病严重程度，也能够降低感染新冠的风险。但我必须指出的是，这一说法只是联合国艾滋病规划署对于所有新冠疫苗的一般推论，其背后有科学的逻辑，但没有科学的数据给予支持。按照其他疫苗的经验，HIV感染者注射疫苗肯定还是能够产生一定的保护力，但是这保护力到底有多强，能持续多久，都不得而知。科兴疫苗的50.4%的总保护效力刚刚超过WHO的最低要求，在HIV感染者人群中是否会更低呢？我们没有依据。所以，联合国艾滋病规划署同时也强调，感染者应该继续抗病毒治疗，以及，就算打了疫苗，也要勤洗手、戴口罩。 安全性还可以根据灭活疫苗的经验判断，但在新冠疫苗于普通人群有效性都仍待提高的时候，如何敢去放言在免疫缺陷人群中一定有足够的保护效力呢？所以真正的问题是，国内疫情控制尚佳的情况下，不属于新冠高危人群的HIV感染者，有必要着急的接种新冠疫苗么？
事从权益，如果国内疫情十分严峻，在没有特殊人群的有效性数据时，可以用普通人群的数据去扩大适应范围，整体上保证安全即可。但国内疫情控制尚佳之时，HIV感染者如果不是新冠感染的高风险人群（医务人员、机场工作人员、口岸检疫人员等），我觉得完全可以在等到新冠疫苗扩大接种，获取更多人群安全性以及有效性数据后再自行决定接种与否。千万不要觉得疫苗接种同意书上写明是禁忌，是不管HIV感染者死活，我反而觉得这是一种负责任的保护，至少不是有意为之。 关于HIV感染者接种新冠疫苗的讨论，其实也适用于其他特殊人群。所以我也问了一下血液科还有风湿免疫科的同行老师们，也搜了一下其他领域的专家意见，我觉得北医三院风湿科给出的意见是比较全面的（风湿病患者适合接种新冠疫苗吗？），这里引用重点部分： 「…… ③属于疫苗接种“重点人群”，病情稳定且属于“低级别”免疫抑制状态的风湿病患者可接种新冠疫苗，但接种后应密切监测疫苗接种后的机体状态，推荐北京地区患者下载“首都疫苗服务”APP，在此记录疫苗接种后的各种反应。如出现与风湿病活动相关的迹象，请及时专科就诊。 ④不属于疫苗接种“重点人群”，病情稳定且属于“低级别”免疫抑制状态的风湿病患者可考虑暂缓接种新冠疫苗，但推荐在此期间符合疫苗接种条件的此部分患者的家庭成员积极接种新冠疫苗。待疫苗数量充沛且上市后接种安全数据充分后，此部分患者不受此条建议限制，推荐接种新冠疫苗。 ……」 我也依样画葫芦对于HIV感染者接种新冠疫苗给予我的个人建议： 1、 HIV急性期以及艾滋病期合并各种活动性机会性感染或肿瘤者，不推荐接种； 2、 CD4 T淋巴细胞计数＜350个/ul，不推荐接种新冠疫苗，但推荐此部分患者的家庭成员积极接种新冠疫苗； 3、 属于疫苗接种“重点人群”，规律抗逆转录病毒药物半年以上，CD4 T淋巴细胞计数≥350个/ul，无活动性机会性感染或肿瘤，可接种新冠疫苗，但接种后应密切监测疫苗接种后的机体状态，如出现不适，及时专科就诊； 4、 不属于疫苗接种“重点人群”，规律服用抗逆转录病毒药物半年以上，CD4 T淋巴细胞计数≥350个/ul，无活动性机会性感染或肿瘤，建议暂缓接种新冠疫苗，但推荐在此期间符合疫苗接种条件的此部分患者的家庭成员积极接种新冠疫苗。待疫苗数量充沛且上市后接种安全数据充分后，可考虑接种新冠疫苗。
