关于耐药和毒副作用
“我是一名感染者。如果我早早吃上药，耐药了，以后该怎么办？”“我是一名接诊的医生，对每一位具体患者负责。如果患者来问我，他在什么时候开始治疗最好，我该怎么回答？”
何大一回答：“作为医生，我会这样告诉患者，你现在就应该治疗。如果你及早治疗，你的寿命与平常人相差无几。多年后，可能会耐药，但你的获益与你的耐药相比，要大得多。此外，我们还有二线药物、三线药物，可以为你调整用药。” 还有很多患者因为担心药物的副作用而纠结上不上药，我做了这张图来说明这个问题，对于绝大多数感染者，药物副作用对身体的损害远远小于HIV病毒对身体的损害。即使在潜伏期，HIV病毒对身体的损害也是在进行中的，尤其是对肝脏、肾脏、神经的损害，而且罹患肿瘤的机率大大增加。 所以，2013年，世界卫生组织调整治疗标准，提出早发现早治疗，推荐CD4≤500就要治疗。尤其是合并乙肝、丙肝，及时进行抗HIV治疗，可以减少肝功能的损伤。 耐药和是否早上药没有严格的相关性，耐药最直接的因素是服药的依从性，个人感染的病毒是否耐药以及细胞类型也有关。很多人担心耐药后无药可换，我觉得比你早吃药的人多的是，更多的药物肯定会随着耐药发生的增多而推出的。 大夫根据你的CD4情况分建议和强烈建议你用药，但绝对不是强迫，是否上药，自己说了算，命运掌握在你自己的手里。
关于耐药问题的总结 一个药物组合能吃多久？很多人都在问。 事实上，只要病毒载量在服药6个月后长期维持在不可检测的水平（小于50），即能说明药物有效。
到底能维持多久？这和自我依从性，以及是否在期间感染耐药的病毒有关。任何用年数推算一个组合能服多久的说法都是欠客观的。 影响耐药的因素： 保持一定的药物浓度是避免耐药发生的原理，影响的因素主要是三点：依从性、药物吸收和药物交叉作用。 1.在我国，绝大部分耐药是依从性问题，也就是说保持极佳的依从性是防止耐药最重要、最主要的手段。 2.消化吸收：如果药物不能正确被身体吸收，药物浓度也会出现偏差，说个典型的：呕吐。服药后呕吐可能会吐出部分药物，因此半小时内呕吐需要补服（超过半小时就没什么必要了）。整个消化吸收系统和药物吸收有关，肠道疾病，比如长期腹泻等，需要尽早治疗和保养，这都可能成为影响药物浓度的因素。 3.药物交叉：最常见的药物交叉作用和肝脏有关:某些药和抗病毒治疗（ARV）共用肝酶，可能加速或减慢ARV的代谢。与ARV有交叉作用的常见药物：以" 唑"结尾的抗真菌药物, 西米替丁（治疗胃溃疡的抗酸药）,某些治疗癫痫药物(酰胺咪嗪)。抗生素总体上比较安全，但克拉霉素不能和施多宁合用。药物种类复杂，听传染病医生的建议总是没错的。现在有一些相关药物数据库可以查询是否有交叉使用的软件，可以下载一个。中药和ARV的交叉作用非常不明确，建议谨慎服用中药。ARV同样对其他药物有影响。某些药物剂量控制很严格，多吃一点要命，少吃一点又无效，比如控制心率的药物，更要慎之又慎。药物交叉作用还包括毒品和食物。某些ARV对食物有严格要求（目前在中国的ARV对食物没什么绝对的限制），但有些细节，比如施多宁要空腹降低副作用；克利芝最好在饭后服用有利于吸收。总之，看药瓶后面的说明。 4.毒品。先不说毒品对免疫力和身体的破坏，毒品也会和ARV产生交叉作用，更严重的是毒品往往导致药物的漏服、错服和晚服，百害无一利。 如果你上面这些都做到了，还有两种原因，一是感染耐药毒株，二是本身细胞结构。 耐药发生的原因： 谈耐药，我们要理解病毒的变异。HIV一天在体内复制几十亿个同类（治疗之前），但因为数量庞大加上它本身很懒散，不会兢兢业业地复制出一模一样的后代，经常缺胳膊少腿，我们管这种后代叫“变异株mutants”(变异就是病毒RNA上特定部分的很小改变）。如果你没有服药，这些变异无关紧要，它们不会变得更凶猛，也不会进化成耐药毒株，因为这属于放养型，叫wild types。问题是你服药后，如果不按时服药或者漏服，药物的浓度不足以抑制病毒的复制时，在药物攻击下有耐药性的病毒就能存活下去，这些病毒吃药对它们不起作用，一旦这种病毒大肆复制后，我们称之为耐药。 ARV(抗病毒疗法）的原理不是杀死病毒，而是抑制病毒复制，因为H寿命只有1.5天，遏制它们复制很快数量就会骤减。我们每天吃药就是为了保持药物在体内的浓度，只要治疗成功，我们可以完全控制病毒复制。但人体在不断代谢，药物浓度会慢慢下降，低于抑制病毒复制的最低浓度线，病毒就会抓住这一空档兴风作浪。这也是依从性的重要性——你需要按时、按量服药，通过服药补充体内药物的浓度。依从性至少要达到多少才算及格？至少95%以上，也就是说100天你最多只能有5天的失误（失误包括错服、漏服、晚服），但是你不能说我连着5天不吃药，其他95天都按时按量吃，那还不是95%。错！连着3天断药就很危险。这个数字会让人心存侥幸。有的药物种类只要一次关键的变异就会全盘皆输,比如NNTRIs(包括施多宁和奈韦拉平).如果变异是K103N,哪怕你现在服用的是施多宁,那奈韦拉平也跟着遭殃，你差不多就只有放弃NNTRIs去申请克立芝之类的蛋白酶抑制剂(PIs)。总之,依从性越完美越好,因为大家都输不起。那晚服呢？人体在不断代谢，体内浓度就像一个曲线在下降，偶尔晚服一小时左右不会有什么问题，但如果晚了好几个小时，就应该补服药物，不让病毒有更多时间。虽然补服会在下次吃药时药物浓度过高，但这一般只会加大副作用而已，远没有耐药的后果严重。谁让你忘了呢？ 耐药目前的情况： 美国新发感染者里有7-19%体内有耐药毒株。国内原发耐药的远远低于这个比例，所以有条件可以上药前做耐药，没条件可以不做，但原发耐药目前国内也在上升，需要特别关注。服药的要好好保持依从性，你的组合可以吃很多年。没服药的朋友，要使用安全套避免交叉感染，尤其是耐药株。 病毒载量是判断是否耐药的标准 当你启动治疗后，病毒载量（VL）一般会在2-6个月内降到无法探测,如果你保持极佳的依从性,VL可以一年检测一次。 当某年你的VL突然高起来,有两种原因: 1.偶然现象，这是暂时性，你不用担心；2.耐药。 出现偶然现象的VL通常在500以下，也有高达2000的，你不用换药它也会自己消失。 怎么区分偶然性和耐药？ 1.评估依从性；2.看VL数值；3.短时间内再测。比如你服药3年，依从性极佳，这次的VL是240，很可能这就是偶然发生。 如果你服药1年，依从性不好，VL是4000，更多就考虑耐药了。VL是判断是否耐药的标准，就像HIV测试是判断是否感染HIV的标准一样，CD4的下降最多叫“迹象”，如果一直降低，可以考虑VL测试。如果高于3000，就要做耐药监测了。
