“你好，我服药3年多，齐拉依，没有漏服，之前两年都是检测不到，半年之前cd4是350，现在是314，是否治疗失败了？要不要换药？”很多人问，CD4细胞不回升，是否为治疗失败？是否要换药？其实，治疗失败有三种：病毒学失败、免疫学失败、临床失败。病毒学失败是指经过规范抗病毒治疗半年后，病毒载量大于400拷贝/ml。免疫学失败是指规范抗病毒治疗一年后，CD4细胞计数未增加超过25个或低于治疗前的基线水平，或持续低于100cells/ul。临床失败则是指抗病毒治疗后机会性感染复发，或发生新的机会性感染。三者有着本质的区别，要分别对待。
一、抗病毒治疗的免疫学失败定义
按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第四版，抗病毒治疗的免疫学失败定义为:无论病毒载量是否被完全抑制，HIV感染者在接受抗病毒治疗后，CD4+T淋巴细胞计数降到治疗前的基线水平，或降低至峰值的50%，或持续低于100cells/ul，均可考虑发生了免疫学失败。通常情况下，经抗病毒治疗后，在病毒被完全抑制的情况下，CD4+T淋巴细胞计数会逐渐上升，平均每年上升50~150cells/ul。]CD4+T淋巴细胞计数增长速度通常在治疗后的前3个月里较快，并在其后的时间逐渐增长，直至达到正常值（>500cells/ul）并进入平台期。
在临床上，约有15%-20%的HIV感染者，由于在治疗前CD4+T淋巴细胞计数水平较低（<200cells/ul)，因此，即便是在病毒载量被完全抑制的情况下，其CD4+T淋巴细胞计数仍难以达到正常水平，往往就在CD4+T淋巴细胞计数较低的水平上进入平台期。因此，当出现CD4细胞一直不升高时，毋须过分紧张，CD4细胞的增长与自身免疫功能有关，并非完全由药物决定。
二、CD4细胞一直不高的原因
启动抗病毒治疗后，有小部分患者的病毒载量被控制，但CD4细胞水平不回升，被称为免疫不应答（INR），甚至免疫学失败。CD4细胞一直不高的常见原因有：一般而言，治疗前的CD4细胞小于200的患者，其免疫功能受损较重，恢复难度增大。这就是为什么要强调“早发现早治疗”的原因，越是拖延，CD4细胞水平越低，回升越困难。只有早治疗，才能更快重建免疫系统，更快升高CD4细胞。公开数据显示，临床上大约有28%-40%的治疗失败与服药依从性不良或药物副作用有关。因此，对CD4细胞一直不回升者，要首先评估服药依从性，其次评估是否有药物代谢动力学问题、多种药物相互影响等因素，必要时调整治疗方案（换药）。年龄与CD4细胞上升的关系密不可分，不同年龄段的免疫力有所不同。随着人体的衰老,年龄的增大，CD4细胞也会出现相应的下降。在HIV感染的作用下，CD4细胞水平上升更慢。同一病人，采血时间不同，或实验室不同，都会导致CD4细胞计数产生波动。例如早上采血和下午采血，例如A实验室和B实验室，检测结果可能不一样。因此检测间隔太短（小于3个月），或频繁更换检测实验室，对监测CD4细胞水平不利。如果CD4细胞一直不升，同时出现HIV病毒载量增加，要考虑是否耐药。建议进行基因耐药检测。有证据证明，越晚治疗，越易耐药。因为在未服药的情况下，体内的病毒在大量复制的过程中发生随机变异，从而造成药物靶点突变，使感染者在治疗时发生耐药，CD4细胞越不容易上升。
包括身体瘦弱（低体重）、营养不良、吸烟饮酒、慢性消耗疾病及基础疾病、合并丙肝病毒感染、巨细胞病毒感染等，都会影响CD4细胞计数恢复。另外，有的人天生CD4水平低，所以还要考虑个体差异。
三、需要换药吗？
持续低CD4+T淋巴细胞计数水平增加HIV感染者合并罹患其他疾病以及死亡的风险，因此，发现CD4细胞一直不升，要积极查找原因。根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第四版参考，当出现免疫学失败，也可考虑更换二线药物，但至少满足下列条件之一：1、CD4细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上)；2、对于连续接受治疗超过一年以上，CD4细胞计数没有达到过100cells/ul。鉴于调整药物时机的复杂性，如果现有的HIV临床分期、CD4细胞计数及病毒载量不能完全、准确地评估是否发生耐药的，应争取进行基因耐药检测，按检测结果选择合适的药物。经过3个月依从性教育和纠正措施，再次检测CD4细胞、病毒载量，确认无效后再考虑调整治疗方案。
反复强调：CD4细胞计数并非换药的指征，除非是HIV病毒载量持续升高，否则，请勿轻易换药。
小结
可能有个别人不清楚，HIV病毒载量下降是表示治疗有效。而CD4细胞升高，则表示免疫功能。当持续服药，病毒受抑制，免疫重建，看到的结果是CD4细胞回升。但这些并不是抗病毒药物的作用，药物对CD4细胞的增长没有直接的功效。因此，CD4细胞的恢复因人而异，有些人CD4细胞在服药后会很快回升，而有些人则可能长期稳定在较低水平。
保持健康的生活方式有利于提高CD4细胞水平，帮助控制病情，减少并发症，提高生活质量。
